Menschen  mit einer geistigen Behinderung und einer Sucht

Informationen

für Arbeitspädagogen/GL

unter besonderer Berücksichtigung

der modernen Gehirnforschung

Teil I.

Menschen mit einer geistigen Behinderung

0.      Einleitung

Unser Gehirn: das große Geheimnis, Sitz unseres Ich-Bewußtseins. Die Hirnwissen­schaft ist in den letzten Jahren zahlreichen Rätseln des Gehirns auf die Spur ge­kommen, hat aber zugleich lernen müssen, daß die Probleme noch schwieriger sind als gedacht. Wohl kein Objekt auf Erden wird gegenwärtig intensiver er­forscht. In vielen neurologischen, molekular-biologischen und psychologischen Laborexperimenten versuchen Wissenschaftler das menschliche Gehirn zu verstehen. Nach Jahrzehnten des Datensammelns schicken sie sich nun an, ihr Wissen zu einem Ge­samtbild des menschlichen Geistes zusammenzufügen. Zunehmend wagen Forscher, den kühnen Bogen zu spannen von der Synapse zum menschlichen Verhalten, vom Ionenkanal in der Nervenzellmembran zu so komplexen Phänomenen wie Gedächtnis, Gefühl oder Sprache.Unverkennbar schwingt sich die Gehirnforschung damit zur Leitwissenschaftdieses Jahrhunderts auf.

Damit steht die Gehirnforschung in einem gewissen Gegensatz zu den pädagogisch-anthropologischen Beschreibungen des Wesens geistiger Behinderung. Der Referent hält diese letztere Sicht­weise für eine unzulässige Reduzierung,d ie angesichts der Möglichkeiten der Ge­hirnforschung unverständlich erscheint.

Speziell die Neurobiologie und die Neuropsychologie untersuchen die Fragestellung:

WelcheFunktionen und Strukturen im Gehirn sind für welches Verhalten verant­wortlich?

Auchwenn viele Fragen noch nicht beantwortet werden können, so lohnt es sich doch, die Ergebnisse der Gehirnforschung für den praktischen Alltag in einer Einrichtung für Menschen mit Behinderung nutzbar zu machen, selbst wenn diese zumeist nicht explizit auf Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen Bezug nehmen. Denn: mehr und mehr wird psychologisches Wissen durch Ergebnisse der Neurowissenschaften untermauert.

In die Erklärung von psychischen Phänomenen wie Lernen oder Emotionen, Gedächtnis, Streß oder Drogenabhängigkeit fließen im­mer häufiger auch neurobiologische Befunde mit ein. Welche neurobiologischen Ver­änderungen im Gehirn zeigen sich bei Men­schen mit geistiger Behinderung? Lassen sich daraus spezifische arbeits- oder son­derpädadogische (neuropsychologische)  Fördermöglichkeiten entwickeln oder berücksichtigen? Können die heute noch z. T. domi­nierenden,  oberflächlichen „Phi-mal-Daumen-Methoden“durch Erkenntnisse der Ge­hirnforscher konkretisiert werden?

Dass eine spezifische Förderung innerhalb der Teilhabe z. T. in den Schulen abgelehnt wird, halten Psychologen für eine nicht zu Ende gedachte Zeiterscheinung. Sie sehen darin keinen Widerspruch.

Was heißt, beispielsweise, neurobiologisch über­setzt, der typi­sche pädagogische Begriff von „Denken und Handeln oder anschauendes und praktisch voll­ziehendes Lernen“? Was heißt „geistige Behinderung“ oder „kognitive Be­hinderung“? Wie lassen sich Rückzug, „bockiges Verhalten“ oder ähnliche pädago­gische Etiketten neurobiologisch erklären, um dazu beizutragen, spezifischer, d h, individueller för­dern zu können?

Die biologische Psychologie und die Neurobiologie kommen dabei zu erstaunlichen Ant­worten. Besonders rätselhaft erscheint unser Denkorgan dann, wenn es offensicht­lich versagt: Warum sind geistig Behinderte schlechte Lerner? Warum rasten sie häufig aus? Warum können sie Streß weniger ertragen? Warum leiden sie schneller und häufiger an Alzheimer oder an zusätzlichen psychischen Er­krankungen?

Die Umsetzung von neurobiologischem Wissen in praktische Fördermöglichkeiten soll mit diesem Handlungsfaden ver­sucht werden. Dabei muß nicht alles behalten werden. Wichtiger ist die Beschäftigung mit dieser Sichtweise.

Die Bilder und Aufnahmen der Gehirnbereiche, die hier genannt werden, sollten Sie sich im Internet jeweils anschauen. Dort gibt es eine Vielzahl guter Zeichnungen.

1.       Was ist eine geistige Behinderung?

1.1    Der Begriff

Das Hauptmerkmal der geistigen Behinderung ist eine deutlich unterdurch­schnittli­che allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit. Diese ist begleitet von starken Ein­schränkungen der Anpassungsfähigkeit in mindestens zwei der fol­genden Bereiche: Kommunikation, eigenständige Versorgung, häusliches Leben, soziale /zwischen­menschliche Fertigkeiten, Nutzung öffentlicher Einrichtungen,funktionale Schul­leistung, Arbeit, Freizeit, Gesundheit und Sicherheit. Der Be­ginn der Störung muß vor dem 18ten Lebensjahr liegen. Geistige Behinde­rung hat viele verschiedene Ursachen und kann als der letzte gemeinsame Weg unterschiedlicher krankhafter Prozesse betrachtet werden, die die Funktions­fähigkeit des zentralen Nerven­systems beeinträchtigen. Einige wissenschaftliche Untersuchungen versuchen, die geistige Behinderung mit der Lernstörung bzw. Lernbehinderung gleich zu setzen. Das ist m. E.  nach gescheitert.

Ich habe in (u. a. auch mit der Werdenfelser Testbatterie für M. m. B.) zahllosen testpsychologischen Untersuchungen große Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen gefunden. Die Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen sind jedoch nicht Thema dieses Artikels.

Bei Menschen mit geistiger Behinderung handelt es sich keinesfalls um eine ein­heit­liche Gruppe mit fest umschriebenen Eigenschaften. Manche können die all­täglichen Abläufe weitgehend selbständig bewältigen und sich an Schriftzeichen und Symbo­len orientieren. Andere hingegen können sich z. B. nicht allein in einem Gebäude zu­rechtfinden und benötigen bei nahezu allen täglich wiederkehrenden Verrichtungen die Hilfe anderer. Innerhalb dieser Spannbreite bewegen sich auch die Möglichkei­ten der beruflichen Betätigung.

1.2    Diagnostische Merkmale

Bei der Anamnese von Menschen mit geistiger Behinderung fällt immer wieder auf, daß ihre frühkindliche Entwicklung verlangsamt gewesen ist. Folgende unspe­zifische Frühsymptome sind bekannt:

-        geringe Aufmerksamkeit

-        schlechter Blickkontakt

-        verminderte motorische Aktivität, vor allem beim Greifen

-        muskuläre Hypotonie (verminderte Muskelspannung)

-        stereotype Bewegungen

-        abnorme, meist verminderte Erregbarkeit

Weitere Hinweiszeichen im weiteren Entwicklungsverlauf sind ein abnormes Spiel­verhalten und das verspätete Erreichen von Grenzsteinen der Entwicklung (Sprechen, Laufen, Sauberkeit).

Es gibt viele sogenannte Begleitstörungen bei Menschen mit geistiger Behinde­rung. Das sind vor allem Aufmerksamkeitsdefizite / Hyperaktivitätsstörungen,affektive Störungen, tiefgreifende Entwicklungsstörungen, stereotype Be­wegungsstörungen sowie psychische Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Demenz aufgrund eines Schädelhirntraumas). Bei Men­schen mit einer geistigen Be­hinderung aufgrund des Down-Syndroms besteht ein erhöhtes Risiko, an einerDe­menz vom Alzheimer Typ zu erkranken. Mit dieser komplexen Symptomatik unterscheiden sich die M. m. einer geistigen B. von  den M. mit einer Lernbehinderung.

Die Ursachen der geistigen Behinderung können vorwiegend als Kombination von biologischen und psy­chosozialen Prozessen betrachtet werden, wobei letztere oft als Folge der biologischen Prozesse entstehen. Bei Menschen mit einer Lernbehinderung stehen die psychosozialen Prozesse mehr im Vordergrund.

Bei etwa 30 bis 40 % der in klinischen Einrichtungen vorgestellten Fälle kann trotz umfassender Untersuchungen, die Ursachen herauszufinden, keine klare Ursache für die geistige Behinde­rung ermit­telt werden.

Grundsätzlich kann folgende Regel aufgestellt werden:

Je schwerer die geistige Behinderung, desto eher ist von einer erblichen Ur­sache der geistigen Behinderung oder einer früheren Störung während der Em­bryonalent­wicklung auszugehen. Dies gilt auch für in der Kindheit erworbene me­dizinische Krankheitsfaktoren wie beispielsweise  Infektionen, Traumata oder Vergiftungen.

1.3    Die Anpassungsfähigkeit als Schlüsselbegriff

Der Intelligenzquotient als einziges Beurteilungskriterium ist nicht in der Lage, gei­stige Behinderung zu erfassen. Eine deutlich unterdurchschnittliche intellek­tuelle Leistungsfähigkeit ist definiert als ein IQ von ca. 70 oder darunter (siehe Punkt 1.4). Bei der Bestimmung eines Intelligenzquotienten durch einen Intelli­genztest ist ein Meßfehler von ca. 5 Punkten zuberücksichtigen, wobei dies je nach Instrument variieren kann. Daher ist es möglich, die Diagnose einer geisti­gen Behinderung auch Personen mit einem IQ zwischen 70 und 75 zu stellen, wenn die Betroffenen erheb­liche Defizite in ihrem Anpassungsverhalten aufwei­sen. Umgekehrt würde man die Diagnose einer geistigen Behinderung bei einer Person mit einem IQ < 70 nicht stellen, wenn keine erheblichen Defizite bzw. Be­einträchtigungen ihrer Anpassungs­fähigkeit auftreten. Deshalb müssen auch im­mer zusätzliche Tests, die die Anpas­sungsfähigkeit messen, eingesetzt werden, wobei immer auch der sozio-kulturelle Hintergrund beachtet werden muß.

Die Anpassungsfähigkeit bezieht sich darauf, wie effektiv eine Person die An­for­derungen des täglichen Lebensb ewältigt und wie gut sie den Grad persön­licher Un­abhängigkeit erfüllt, der unter Berücksichtigung des Alters, des sozio-kulturellen Hintergrundes und des sozialen Umfeldes von ihr erwartet wird. Die Anpassungs­fähigkeit kann durch verschiedene Faktoren beeinflußt sein. Dazu ge­hören Bildung, Motivation, Persönlichkeitsmerkmale, soziale und berufliche Mög­lichkeiten sowie psychische Störungen und medizinische Krankheitsfaktoren, die mit einer geistigen Behinderung verbunden sein können. Anpassungsprobleme las­sen sich mit höherer Wahrscheinlichkeit durch Förderung verbessern als der kognitive IQ, der  das stabilere Merkmal ist. Deshalb sind Beeinträchtigun­gen dieser Anpassungsfähigkeit bei Personen mit geistiger Behinderung eher als hinweisende und bestätigende Symptome dieser Diagnose zu sehen als ein niedri­ger IQ.

Durch die Defizite im Anpassungsverhalten wird der Mensch mit geistiger Behin­de­rung auch sozial abhängig. Er ist generell auf Hilfen der Gesellschaft angewie­sen. Dies birgt zugleich die Gefahr in sich, ein Mehr an sozialer Abhängigkeit zu bewer­ten. Eine soziale Abhängigkeit erschwert auch die Identitätsfindung. Die Hilfen zur Selbsthilfe haben aber aufgrund der intellektuellen und anderen Ein­schränkungen bei Menschen mit geistiger Behinderung ihre Grenzen. Dies sollte nicht vergessen werden. Beispielsweise können sich geistig Behinderte mit Sexualstörungen nicht selbst bestimmen. Hier wirkt zum Verständnis auch das Normalitätsprinzip. Die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ist zunächst bei Menschen mit geistiger Behinderung mit den gleichen Restriktionen verbunden wie bei den anderen Menschen; es gibt keinen Behindertenbonus. Dies drückt sich auch im Normalitätsprinzip aus (diesen Begriff ziehe ich anderen vor), das im Wesentlichen aus zweiBereichen besteht:

1.   Dem Menschen mit einer geistigen Behinderung muß trotz seiner Einschrän­kun­gen die Teilnahme am Leben ermöglicht werden.

2.  Die Fähigkeiten dazu müssen entwickelt werden.

Der erste Schritt ist ohne den zweiten nicht zu vollziehen. Dies bestimmt auch die Grenze der Teilnahme an der Gesellschaft. Dies ist bei der zur Zeit aktuellen Selbstbestimmtheitsdiskussion immer zu berücksichtigen, zumal viele naturwis­sen­schaftlichen Hinweise die Vermutung nahelegen, daß es so etwas wie einen „freien Willen“ nicht gibt.

1.4    Geistige Behinderung als Resultat einer veränderten Informationsübertragung - und Verarbeitung. Das Zusammenwirken von Nervenzellen.

Die Informationsübertragung findet an der Kontaktstelle zwischen zwei Nerven­zellen statt, der Synapse. Die Synapse spielt nicht nur eine entscheidende Rolle bei der Weiterleitung, sondern auch bei der Verarbeitung von Informationen, d. h. bei der Verstärkung, der Abschwächung, der Ausblendung und der Modulation( Takt, Rhythmus, Wechsel; z. B. bei Gefühlen). Außer­dem ist der Bereich der Synapse der Wirkungsort einer ganzen Reihe wichtiger Psychopharmaka.

Die Synapse verbindet weiterhin ein Neuron und eine Zelle des Er­folgsorgans, z. B.einer Muskelzelle. Hauptsächlich gibt es zwei Typen von Synapsen, eine elektrische Synapse und eine chemische Synapse. Heute weiß man, daß beide Typen von Synapsen bei Säugetieren anzutreffen sind. Bei den elektrischen Synapsen stehen zwei Zellen in einer extremen Annäherung beieinander und somit in engem Kontakt. Informationen können in beide Richtungen weitergegeben werden. Bei einer chemischen Synapse wird der synaptische Spalt zwischen der präsynaptischen Endi­gung und der postsynaptischen Membran mittels chemischer Botenstoffe über­brückt. Der Aufbau der chemischen Synapse ist asymmetrisch, Informationen können nur in eine Richtung weitergegeben werden. Die chemische Synapse dient vor allem zur Verarbeitung von komplexen Informationen. Die Informationsweitergabe dauert hier länger als an der elektrischen Synapse.

Für die Verarbeitung von Informationen im menschlichen zentralen Nervensystem spielt deshalb die chemische Synapse die sehr viel größere Rolle. Elektrische Synapsen dienen eher zur Synchronisation von Zellverbänden mit eng umschriebener gemeinsamer Funktion. Sie finden sich daher insbesondere zwischen den Muskelzellen des Herzens und der inneren Organe.

Bei Menschen mit geistiger Behinderung finden wir häufig Epilepsie oder einen herabgesetzten Muskeltonus. Hier sind offensichtlich die Synchronisation, das Zusammenspiel und die Erregungsfortleitung, das Zusammenspiel zwischen erregenden und hemmenden Synapsen gestört. Mehr dazu im folgenden Text.

1.5    Schweregrade der geistigen Behinderung

Vier Schweregrade, die die Stärke der intellektuellen Beeinträchtigung wider­spie­geln, können spezifiziert werden: leichte, mittelschwere, schwere und schwerstegeistige Behinderung. Diese Einteilung ist international gebräuchlich (siehe diagno­stisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM IV,  internationale Klassifikation psychischerStörungen nach ICD 10); siehe Tabelle 1:

Unter leichter Intelligenzminderung wird der Intelligenzbereich zwischen 50 und 69 verstanden. Folgende Bezeichnungen sind für diesen Bereich gebräuchlich: Schwachsinn, leichte geistige Behinderung, leichte Oligophrenie und Debilität. Heute wird der Begriff „leichte geistige Behinderung“ gewählt.

Die mittelgradige Intelligenzminderung beschreibt den Intelligenzbereich zwischen 35 und 49. Es werden folgende Begrifflichkeiten synonym benutzt: mit­telgradige geistige Behinderung (heute gebräuchlich), mittelgradige Oligophrenie und Imbezillität (alte Begriffe).

Bei der schweren Intelligenzminderung wird von einem Intelligenzbereich von 20 bis 34 ausgegangen. Hier ist der gebräuchliche Begriff „schwere geistige Behin­derung“, ein älterer Begriff ist „schwere Oligophrenie“.

Bei der schwersten Intelligenzminderung werden Menschen mit einem geschätz­ten, weil schlecht zu messenden IQ von weniger als 20, versehen. Hier ist die gebräuchliche Bezeichnung „schwerste geistige Behinderung“. Früher verwendete man auch diskriminierende Begriffe wie Idiotie oder schwerste Oli­gophrenie (siehe dazu GEHLING 2013, auf dieser Homepage).

Zusammenfassend kann gesagt werden, daß verschiedene Klassifikationssysteme für die diagnostische Beurteilung der geistigen Behinderung drei gemeinsame Faktoren haben:

1.   Unterdurchschnittliche Intelligenz

2.  Geringere Anpassungsfähigkeit

3.  Beginn der geistigen Behinderung in der Entwicklungsphase.

Geschätzt wird, daß ungefähr 1 % eines Geburtsjahrgangs geistig behindert ist. Die Jungen sind stärker betroffen. Dieses gleicht sich jedoch mit zunehmendem Alter wieder aus.

1.6    Prädisponierende Faktoren

Zu den wichtigsten Faktoren, die zu einer geistigen Behinderung führen sind:

-        Erblichkeit (ca. 5 %). Hierzu gehören angeborene Stoffwechselstörungen, an­dere singuläre Genveränderungen gemäß den Mendel’schen Gesetzen und varia­blen Entscheidungsformen (z. B. Tuberöse Sklerose) sowie Chromoso­menverän­derungen (z. B. Down-Syndrom, Translokation, fragiles X-Syndrom).

-        Frühere Störungen während der Embryonalentwicklung (ca. 30 %). Zu diesen Faktoren gehören Chromosomenveränderungen wie oben angegeben wie bei der Trisomie 21 / Down-Syndrom oder pränatale Schäden durch toxische Stoffe  (z. B. Alkoholkonsum der Mutter).

-        Probleme während der Schwangerschaft und Geburt (ca. 10 %). Hierzu gehö­ren besonders Frühgeburt, Viruserkrankung oder Sauerstoffmangel während der Geburt.

-        In der frühen Kindheit erworbene medizinische Krankheitsfaktoren (ca. 5 %). Zu diesen Faktoren gehören Infektionen, Traumataund Vergiftungen (z. B. durch Blei).

-        Umwelteinflüsse und andere psychische Störungen(ca. 15 - 20 %). Hierzu ge­hö­ren Mangel an Nahrung und an sozialen, sprachlichen und anderen Stimula­tionen sowie schwere psychische Störungen (z. B. autistische Störungen).

2.       Diagnostik

2.1    Testverfahren

Das gebräuchlichste psychologische Testverfahren zur Untersuchung der Intelli­genz ist der Hamburg Wechsler Intelligenz für Erwachsene und Kinder. Daneben wird in den Werkstätten für M. m. B. auch häufig die Coloured Progressive Matrizes (CPM von Raven) verwendet, da dieser Test sprach- und kulturfrei ist. Die in der Regel schlechten verbalen Fähigkeiten werden also nicht berücksichtigt. MitHilfe die­ses Tests wird versucht, einen allgemeinen Intelligenzfaktor „G“ zu messen. Neu hinzugekommen ist die Werdenfelser Testbatterie, die speziell fürM. m. einer geistigen Behinderung oder einer Lernbehinderung entwickelt wurde und über eine eigene Normierung verfügt. Weiterhin lösen neuropsychologische Computerprogramme die älteren IQ-Tests immer mehr ab.

Zur Messung von Anpassungsfähigkeit oder Anpassungsverhalten wurden früher auch ver­schiedene Fragebögen entwickelt (z. B. die Vineland Adapted Behavior Scales). Nützlich ist es auch, Informationen über Defizite im Anpassungsverhal­ten von einer oder mehreren zuverlässigen, unabhängigen Quellen einzuholen (z. B. über eine Lehrerbefragung). Ein sehr gutes Instrument zur Messung des An­passungsverhal­tens ist – immer noch - das Heidelberger Kompetenzinventar, das sich zum Zielgesetzt hat, die soziale Kompetenz zu untersuchen. Verhaltensbeobachtungen sind auch sehr nützlich.

2.2    Neuropsychologische Verfahren

Die Neuropsychologie ist eine wissenschaftliche Disziplin, die sich mit den zen­tral-nervösen Grundlagen des menschlichen Verhaltens und Empfindens beschäf­tigt. „Wie macht das Gehirn dieSeele?“ wäre die beste Bezeichnung dafür.

Alle neuropsychologischen Tests zielen auf die Aufklärung der Zusammenhänge zwi­schendem beobachtenden Verhalten und den anatomischen, physiologischen und biochemischen Grundlagen des Gehirns ab. Im Grunde geht es um die Infor­ma­ti­ons­verarbeitung. NeuropsychologischeTestverfahren werden wahrscheinlich in der Zukunft die genauesten Ergebnisse über das Ausmaß einer geistigen Be­hinde­rung bringen.

Zurzeit werden schon verschiedene neuropsychologische Testverfah­ren eingesetzt, die die Art und Weise, wie Informationen im Gehirn ver­arbeiten wer­den, mißt. Diese sind

häufig aufschlußreicher als die üblichen Intelli­genztests.

3.      GeistigeBehinderung aus neurobiologischer und neuropsychologischer Sicht

3.1    Aufbau des Gehirns

In der Vergangenheit und Gegenwart gab und gibt es aus der pädagogischen Psy­chologie und aus der Heilpädagogik nur lerntheoretische Ansätze für Rehabilitati­onsprogramme bei geistig behin­derten Menschen. Neuropsychologische Erkennt­nisse können jedoch sehr viel mehr kon­krete Hinweise für eine Rehabilitation bie­ten. Insbesondere kön­nen Auffällig­keiten in der Entwicklung des zentralen Nerven­systemsbei geistig be­hinderten Menschen das Verständnis von geistiger Behinde­rung vertiefen.

Das Nervensystem (zentrale Nervensystem „Gehirn“) stellt die Verbindung zwi­schenden reizaufnehmenden Sinneszellen und den Endorganen her. Es ist an vielen Kör­perfunktionen beteiligt. Die strukturelle und funktionelle Einheit des Nerven­systems ist das Neuron. Das End- oder Großhirn nimmt 80 % des Hirnvolumens ein und steuert Prozesse wie das Denken oder das Erinnern. Das Ich-Bewußtsein ent­steht aber nicht hier, sondern in den tieferen Gehirnstrukturen, vor allem im Tha­lamus, Hypothalamus, Hypocampus und im limbischen System. Mit diesen Bereichen werden wir uns besonders beschäftigen (gute Abbildungen gibt es im Internet).

In den beiden Hemi­sphären, die durch einen Balken miteinander verbunden sind, sind die einzelnen Kör­perregionen spiegel­bildlich repräsentiert. Die motorische Steuerung der Muskeln und die Wahrneh­mung von Berührungsreizen geschehen durch das motorische und das somato-senso­rische Rindenfeld.

Grob läßt sich das Gehirn in Vorderhirn, Mittelhirn und Rautenhirn (hinterer Teildes Gehirns) einteilen.  Das Mittelhirn leitet Impulse aus Augen, Ohr und Oberflä­chenrezeptoren an andere Hirnzentren weiter. Ein Nervenzentrum im Mittelhirn, die formatio retikularis, steuert die Bewußtseinslage und wichtige Körperfunktio­nen wie Atmung, Schlucken und Kreislauf. Außerdem sorgt sie für die Aktivation oder Hemmung des Gehirns. Das Tegmentum ist für Augen- und andere Bewegungen, Schmerz und andere psychische Funktionen zuständig. Im Tegmentum werden aku­stische Reize verarbeitet, auch Reflexbewegungen der Augen etc.

Das Zwischenhirn ist für uns am interessantesten. Hier liegt der Thalamus, der alle Reize filtert, be­wertet und weiterleitet. Er ist eine wichtige Umschaltstelle. Er sorgt praktisch für das Bewußtwerden der Reize. Für das Verständnis der wichtig­sten Schwäche von Menschen mit geistiger Behinderung, der Reizverarbeitungs­schwäche, ist insbeson­dere die Funktion des Thalamus von herausragender Bedeu­tung.Durch die verrin­gerte Leistung des Thalamus und auch des Hypocampus, der das Gedächtnis organisiert, erlebt der Mensch mit gei­stiger Behinderung die Welt weitgehend unbegreiflich, sich selbst als wenig wirkmächtig und nur in geringem Maß fähig, die Gegebenheiten nach seinen Wün­schen mit zu gestalten. Die Welt bleibt schwer verstehbar, weil die Reizselektion und die Reizbewertung nur unzureichend gelingen.

3.2  Thalamus, Hypothalamus und Hypocampus

Veränderungen in den vorgenannten Gehirnbereichen des Mittelhirns sind bei fast allen Menschen mit Behinderungen nachgewiesen. Zumeist sind in den nunmehr abgehandelten Be­reichen des Gehirns die Zellen verändert oder die Größe reduziert. Damit sind vor allem eine höhere Ermüdbarkeit und eine erhöhte Streßanfälligkeit vor dem Hinter­grund einer reduzierten Reizverarbeitung verbunden. Auf der Grundlage dieser Veränderungen können auch psychische Störungen vermehrt auftreten.

Der Thalamus besteht aus einer Ansammlung von Nervenzellen, also aus grauer Sub­stanz. Er besteht aus zwei Thalami, einem in jeder Gehirnhälfte, die in der Mittev erbunden sind. Es bestehen spezifische Thalamuskerne, die mit verschiedenen Ge­hirnstrukturen verbunden sind, insbesondere mit der formatio retikularis, einem Aktivierungssystem, und auch mit dem limbischen System, welches die Gefühle verarbeitet.

Das limbische System (Limbus = Saum, ringförmig im Gehirn angelegt) ist eine Sammelbezeichnung für basale Teile des Gehirns sowie Teile des Zwischenhirns. Zum limbischen System gehören u. a. auch der Hypocampus und der Mandelkern, der für Gefühle, besonders Angst und Furcht, Aggressionen und Verarbeitung emotio­naler Erinnerungen zuständig ist. Hier gibt es insbesondere auch Veränderungen der Nervenbotenstoffe, die für eine erhöhte Angst, Furcht oder auch vermehrte Ag­gression verantwortlich sind.

Eine der wichtigsten Funktionen des Thalamus besteht darin, sensorische Informa­tionenzu sortieren und zu filtern, mit Ausnahme der Geruchsinformation. Er ist das Tor zum Bewußtsein. DerThalamus besteht aus denjenigen Strukturen des Gehirns, die mit der bewußten Verarbeitung von Wahrnehmungsinhalten befaßt sind. Das Gehirn verarbeitet einströmende Signale erst, nachdem sie im Thalamus quasi vorsortiert wurden. Diese selektive Aufmerksamkeitsschwäche ist nach neuesten neurobiologischen Untersuchungen die zentrale Störung bei der Reizverarbeitung und bei der Entwicklung vieler anderer Störungen beteiligt (z. B. auch beim Autismus oderauch Schizophrenie).

Die Funktion des Thalamus ist nachweislich bei Menschen mit geistiger als auch mit psychischer Behinderung ge­schädigt. Häufig werden bei gei­stig Behinderten mit Alkoholproblemen Teile des Thalamus zusätzlich durch Alkohol nachhaltig zerstört. Da­bei entsteht ein Mangel von Vitam B (Tiamin) infolge einer Mangelernährung. Das Korsakow-Syndrom ist eine Folge dieser Schädigungen.

Der Hypothalamus befindet sich unterhalb des Thalamus, wie bereits erwähnt. Er ist das wichtigste Steuerungsinstrument für die Funktion unserer inneren Organe. Darüber hinaus stellt er eine entscheidende Schnittstelle zwischen bewußten psy­chischen Prozessen und jenen körperlichen Vorgängen dar, die im Zusammenhang mit der psychischen Befindlichkeit stehen. Dieses wichtige Gehirngebiet ist über­ra­schend klein. Er besteht aus einer Ansammlung von kleinen Kernen. Der Hypotha­la­mus enthält zahlreiche Zuflüsse von anderen Hirnregionen und arbeitet deshalb mitverschiedenen Neurotransmittern. Er besitzt auch Sensoren für hormonelle Si­gnale, da die Oberfläche zahlreicher Zellen mit Rezeptoren für verschiedene Se­xualhormone ausgestattet ist.

Der unter dem Thalamus gelegene Hypothalamus ist die Steuerungszentrale für das autonome Nervensystem und das Hormonsystem (auch für das Sexualverhalten). Seine zentrale Aufgabe ist die Regelung des inneren Milieus des Körpers. Der Hypothalamus gibt sogenannte „Frei­setzungshormone“ (Releasinghormone) an das Ausführungsorgan des Hypothalmus, der Hypophyse, ab. Diese setzt neun Hormone frei, die Körperfunktionen wie Ei­reifung, Schwangerschaft, Wachstum, Wasserhaushalt, Grundumsatz und Streßver­arbeitung regeln.

Die hohe Streßempfindlichkeit von Menschenmit geistiger Be­hinderung liegt in der ständig übererregten Streßachse begründet, die im Zusammenspiel zwi­schenHypotha­lamus und Hypophyse steht. Dazu näheres im weiteren Text.

Der Hypocampus ist eine Struktur, die für Lern- und Gedächtnisleistungen von zen­traler Bedeutung ist. Der Hypocampus liegt auf der Innenseite des Schläfenlappens.

Da er das Aussehen eines Seepferdchens hat, wurde er Hypocampus genannt. Dem Hypocampus ist es möglich, verschiedene Signale zu verknüpfen (as­soziatives Ge­dächtnis). Generell ist somit der Hypocampus an der Entstehung von Gefühlen, Lernprozessen und an der Speicherung im Langzeitgedächtnis beteiligt. Auch wer­den emotionale Regungen im Hypocampus kurzzeitig zwischengespeichert. Der Hypocampus entscheidet auch, welche Gedächtnisinhalte wo und ob überhaupt abgespeichert werden (siehe Abb. im Internet).

Beim Lernen spielen die gerade zitierten Bereiche des Gehirns eine große Rolle. Lernen und Gedächtnis sind untrennbar miteinander verbunden. Durch Codierung, Speicherung und Abruf von Informationen kann ein vorangegangenes Geschehen zu­künftiges Verhalten beeinflussen. Das Gelernte wird wiederum im Gedächtnis einge­speichert, um später wieder zur Verfügung zu stehen.

Durch die mangelhafte Ver­arbeitung von Reizen gelingt den Menschen mit geistiger Behinderung eine Abspeicherung von Gedächtnismaterial nur unzurei­chend, obwohl die grundlegenden Prozesse an der Membran der Zellen generell nicht gestört sind, mit Ausnahme bei der Entwicklung von zusätzlichen psychischen Er­krankungen. Hier ist häufig die Ursache eine reduzierte Ausschüttung von soge­nannten Nervenbotenstoffen (Neurotransmitter). Diese Vorgänge finden an der Membran der Zelle statt, die die Zelle umhüllt.  

Wirbegegnen selbst bei den einfachsten Formen des Lernens einem Prinzip, das für Lern- und Gedächtnisvorgänge weithin Gültigkeit hat:

1.   kurzzeitige Effekte (Kurzzeitgedächtnis) sind die Folge membranphysiolo­gischerMechanismen, die primär auf die Ionenströmean der Zellwand und im Inneren der Zelle wirken.

2.  langfristige Effekte (Konsolidierung von Gedächtnis) gehen auf Umbauprozesse in der Morphologie- Aufbau - der Zellen zurück.

Diese Umbauprozesse betreffen vor allem die Neubildung, aber auch den Untergang synaptischer Kontaktezwischen Neuronen. Besonders letzteres findet häufig bei Menschen mit geistigerBehinderung statt. Außerdem ist die synaptische Verdrah­tung verschiedener Nervenzentren nur unzureichend entwickelt.

Von spezieller Bedeutung für eine neuropsychologische Betrachtungsweise der gei­stigen Behinderung erscheinen Be­obachtungen im Zusammenhang mit der Orientie­rungsreaktion, gemessen über den Hautwiderstand (PGR), wie sie sich auch schon bei Menschen mit Schizophrenie als wertvoll erwiesen haben. Geistig behinderte Menschen reagieren schon sehr früh in ihrer Entwicklung nach Auftreten eines neuen Reizes sofort mit typischen Verände­rungen des PGR. Die elektrophysiologi­sche Reaktion entsteht bei sich unauffäl­lig entwickelnden Kindern sofort und ver­schwindet in der Regel nach dem 10. bis 12. Auftreten des gleichen Reizes. Dagegen zeigen gleichaltrige geistig behinderte Kinder in der Regel erst später einen elek­trophysiologischen Reflex, nämlich, nachdem der Reiz zum zweiten oder dritten Mal aufgetreten war. Im Gegensatz zu normalen Kindern reagieren sie also verzögert auf Reize. Zusätzlich endet die Orientierungsreak­tion des Menschen mit geistiger Behinderung bereits nach weiteren durchschnitt­lich drei Reizen.

Diese zentrale Be­obachtung weist auf Besonderheiten im Bereich der Wahr­nehmungspro­zesse bzw. der Steuerung von Aufmerksamkeits­prozessen und des Aktivierungs­systems bei geistig behinderten Menschen hin.

Das Er-, Um- und Ver­lernen von be­stimmten Ver­haltensweisen wird dadurch stark er­schwert. Verschie­dene experi­mentelle Unter­suchungsverfahren, die schon bei Men­schen mit psychi­scher Behin­derung bedeu­tungsvolle Ergebnisse gebracht haben, werden inzwischen auch bei geistig Behin­derten angewandt; z. B. die Untersuchung der sogenannten P300-Welle, die im Gehirn als Aktionspo­tential entsteht, wenn wir denken und als Maß der kognitiven Aktivität gelten kann. Sie ist bei vielen Menschen mit Behinderungen kleiner und wird langsamer aufgebaut.

Er­gebnisse aus diesen Untersuchungen lie­fern zuverlässige Informa­tionen,   welche  Hirn­strukturen z. B.  sich unterschied­lich entwickelt haben und welche neurofunk­tionellen Un­terschiede sich bei der Un­tersuchung zur Aufmerk­samkeit bzw. zur Aktivierung bei Menschen mit geistiger Behinderung feststellen lassen.

In einer Studie des Deutschen Primatenzen­trums in Göttingen wurde schon im Jahre 2003 nachgewiesen, daß anhaltende Belastungen (Streß) das Wachstum von neuen Struk­turen (Gehirnzellen und die Fortsätze, die Dendriten, die den Kontakt mitanderen Zellen herstellen, es wird also weniger verschaltet) im Hypocampus behindern, was sich dann indirekt in Hyperaktivität (von Men­schen mit geistiger Behinderung) nieder­schlagen kann.

Viele Menschen mit geistiger Behinderung als auch psychisch behinderte Menschenleiden an Zwängen oder zwanghaftem Verhalten und zwanghaften Tics. Auch hier sind die Gehirnforscher dem Zwang auf die Spur gekommen. Der Bereich, der für zwanghaftes Verhalten verantwortlich ist, befindet sich im basalen Bereich des Ge­hirns. Hier liegen die Basalganglien, dassind Endhirnkerne, eine Ansammlung von Nervenzellkörpern. Sie bestehen ausverschiedenen Bereichen  und sorgen fürdie Bewegungsausführung.

Die Basalganglien sind unabdingbar für eine reibungslos und koordiniert verlaufende Bewegungsausführung. Afferent, zum Gehirn führende, erregende Impulse werden über einen Neurotransmitter, dem Glutamat, vermittelt. Andere Bereiche wirken dagegen mit­tels Gaba (Neurotransmitter, Gamma-Amino-Buttersäure) hemmend.

Durch die Stö­rung der Basalganglien gibt es keine abschließenden Bewegungsausführungen mehr. Die Bewegungen laufen in einer Endlosschleife, weil das Gehirn immer auf die Frage des Wahrnehmungszentrums „was und wo“ antwortet: „weiß nicht“, also zwanghaft wiederholend reagiert. Gleichzeitig wirkt der Zwang (besser: die Ausführung) angstreduzierend. Chorea-Hunting­ton und Parkinson’sche Erkrankungen sind auch typische Erkrankungen der Basal­ganglien.

In der Heilpädagogik wird vor allen Dingen mit Ansätzen des operanten Konditionie­rens gearbeitet. Hier werden bestimmte Verhaltensweisen beeinflußt bzw. operant konditioniert. Die Konzentration insbesondere der Heilpädagogik auf operantes Konditionieren ist sicherlich damit zu erklären, daß Menschen mit geisti­ger Behin­derung keine ausgeprägten Sprachkompetenzen besitzen. Diese mangelnde sprach­liche Kompetenz läßt bestimmte Adaptations- bzw. Lernprogramme angeblich nicht zu. In der neuropsychologischen Beurteilung von Menschen mit geistiger Behinde­rung kommt jedoch die Gehirnstruktur einer besonderen Bedeutung zu. Dies ist der zen­trale Unterschied zu allen anderen Vorgehensweisen. Die Spezialisierung der late­ralen Großhirnhälften (linke und rechte Gehirnhälfte) und die Analyse dieser Spezialisierung erlaubt Rück­schlüsse auf die bei der Bewältigung von bestimmten Aufgaben vorhandene und be­nutzte neurodynamische Organisation und die interhemisphärische Integration.

So ist be­kannt, daß bei Menschen mit unterdurchschnittlichen IQ-Werten deutlich häufiger eine rechtshemisphärische Lateralität (rechte Gehirnhälfte) bzw. einehinsichtlich verschiedener senso­rischer, motorischer Funktionen gemischte Lateralität vorzufinden ist. Weiter wis­sen wir, daß erwachsene Personen mit Down-Syndrom überdurchschnittlich häu­fig, in bis zu 30 % der Fälle, eine gemischte Lateralität aufweisen. Das führt dazu, daß z. B. eine Linksseitigkeit in den Leistungen der Feinmotorik der oberen Extremi­tä­ten mit gleichzeitiger Rechtsseitigkeit in den Leistungen der Grobmotorik ein­her­geht. Das wiederum bedeutet, daß Personen mit Down-Syndrom über eine schwä­chere Entwicklung der funktionellen Spezialisierung der Großhirnhemisphären ver­fügen, dies neben schon anderen erwähnten neurostrukturellen Besonderheiten, also eine weitere neuropsychologische Auffälligkeit, die ganz spezielle Förderungs­pläne notwendig macht.

Je früher im Leben eine Hirnschädigung erfolgt,

a)   um so schneller und vollständiger erfolgt eine Wiederherstellung der betroffe­nen Funktionen,

b)  desto diffuser werden Leistungsstörungen (siehe Down-Syndrom mit gemisch­ter Lateralität),

c)   desto stärker verschiebt sich das Schwergewicht der Auffälligkeit in soge­nannte höhere kortikale Funktionsbereiche des späteren Lebens, was mit einer relativen Entwicklungsstagnation einhergeht.

Je später im Leben die Schädigung erfolgt, dies bei abgeschlossener Hirnreifung,

a)    desto langsamer und unvollständiger kommt es zur Erholung und Wiederher­stellung der Funktionsbeeinträchtigung,

b)    um so spezifischer sind bereits entwickelte Kompetenzen betroffen (siehe Menschen mit schizophrener Behinderung),

c)    desto wahrscheinlicher treten spezifische Störungen einfacherer Kompetenzen auf (z. B. modalitätsspezifische Ausfälle).

Was heißt das jetzt konkret? Psychologische Überlegungen

Bei geistig Behinderten wird in der Regel und bei fast allen vorhandenen Förderkon­zepten versucht, die Person aktiv in den Lernprozeß mit einzubeziehen, um hierdurch sowohl allgemeine als auch spezifische Problemlösungsstrategien zu för­dern. Aus neuropsychologischer Sicht ist dies jedoch sehr zweifelhaft. Es zeigt sich nämlich, daß Menschen mit geistiger Behinderung sehr „inaktive“ Lerner sind, mit extrem mangelhaften Kompetenzen in der Benutzung von Strategien bzw. mit sehr wenig ausgeprägten Generalisierungstendenzen. Deshalb ist es aus neuropsy­chologischer Sicht sehr viel besser, zunächst Lernstrategien einzuüben, die auf hö­herer kognitiver Ebene angesiedelt sind. Dies wird bereits mit neuropsychologi­schen Computerprogrammen versucht (siehe die PC-Programme: Lern-Reha, Reha-COM). Damit wird versucht, folgendes Diagnostische zu erfassen: die Lerngewohnheiten und die Lernstrategie. Ohne praktisches Training dieser PC-Module bleiben aber die reinen PC-Effekte gering. Also: Einkaufslisten am PC lernen und dann einkaufen gehen.

Bei der Einschätzung der Beziehung zwischen der Hirnschädigung und den Verhal­tensdefiziten, also der neuropsychologischen Einschätzung, müssen unbedingt so­zial-emotionale Aspekte berücksichtigt werden. Erst in zweiter Stufe steht die Er­fassung der Umweltanforderungen im Vordergrund: Lernen, Arbeit, soziale In­ter­ak­tion sowie kurz- und langfristige Anforderungen.

Die Analyse von Menschen mit geistiger Behinderung bezüglich ihrer neuropsycholo­gischen Schäden sieht z. B. auch vor, spezifische hirn-psychologische Defizitmuster zu erkennen. Liegen beispielsweise bei der betroffenen Person deutliche Schwächen in der sequenziellen Verarbeitung kognitiver Informationen vor (Serientätigkeit), dagegen aber un­auffällige Kompetenzen in der simultanen Informationsverarbeitung (zwei Dinge auf einmal), so wird die letzte Form jene sein, über die die eigentliche Problembereiche behandelt werden, bzw. es wird dann empfohlen, das sonstige strukturierte Lernen in dieser Form zu gestalten. Der neuropsychologische Ansatz ermöglicht Hinweise zu geben, wie ge­lernt werden muß, und nicht so sehr, was gelernt werden soll.

Esi st möglich, die traditionellen lernpsychologischen Ansätze mit dem neuen neu­ropsychologischen Ansatz zu verbinden, die Integration verspricht einen größeren Effekt im kognitiven Training von Menschen mit geistiger Behinderung. Erstens wird davonausgegangen, daß der neuropsychologische Ansatz erstens zum besseren Ver­ständnis der Ursache beitragen kann und daß zweitens die funktionelle Analyse von  spezifischen Verhaltensdefiziten hierdurch substantiell ergänzt werden kann. Der besondere Schwerpunkt der neuropsychologischen Betrachtungsweise ist die Varia­ble O, der organische Hintergrund der Störung. Hierunter sind sowohlneuropsy­chologische, genetische und medizinische Variablen als auchPersönlichkeitsvaria­blen definiert. Diese gewonnenen neuropsychologischen Informationen gehen dann in ein allgemeines Verhaltenstherapie- oder Lernprogramm hinein. Die organische Variable, also die Defizite des Gehirns, stellt dann eine richtungsweisende Hand­lungsvariable für die Förderung von Menschen mit geistiger Behinderung dar. Auch hier sind neuropsychologische Computerprogramme sehr gut anwendbar.

4.       Ursachen geistiger Behinderung

4.1    Die drei häufigsten Ursachen für einegeistige Behinderung

4.1.1          Chromosomenveränderung:Trisomie 21

Das Down-Syndrom ist mit 1:650 Geburten die häufigste, durch eine Chromoso­men­störung verursachte Erkrankung, die in einer geistigen Behinderung mündet. Bei Menschenmit dem Down-Syndrom ist das Chromosom Nr. 21 oder ein Teil da­von dreifach, statt überlicherweise 2fach in jeder Zelle vorhanden (deshalb Tri­somie 21). Meist liegt eine Verdreifachung des ganzen Chromosomensatzes 21 vor (freieTrisomie 21). Selten findet man eine Translokations-Trisomie 21, bei der ein Ab­schnitt des Chromosoms 21 überzählig ist. Dieser ist an ein anderes Chro­mosom an­gelagert.Nur bei der Translokations-Trisomie 21 kann ein Elternteil „Überträger“ sein mit der Folge, daß innerhalb einer Familie mehrere Kinder mit Down-Syndrom geboren werden können. Die freie Trisomie 21, also die häufigste Form, tritt da­ge­gen zufällig auf. Allerdings nimmt die Wahrscheinlichkeit, durch eine freie Triso­mie 21 beim Kind mit dem Alter der Mutter zu. In fast 95 % haben Menschen mit Down-Syndrom insgesamt 47 statt 46 Chromosomen. Diese Chro­mosomenstörung ent­steht, wenn eine der Keimzellen (in 95 % die Eizelle und in 5 % die Samenzelle) einzusätzliches Chromosom 21 enthält. Dazu kann es kommen, wenn bei der Bildung der Eizellen oder Samenzellen das Chromosomenpaar 21 nicht, wie normalerweiseund wie die anderen Chromosomenpaare, getrennt wird.

In seltenen Fällen, wie oben bereits erwähnt, sind lediglich Teile des Chromosoms 21 verdreifacht. Das zusätzliche Chromosomenmaterial vom Chromosom 21 ist dann an ein anderes Chromosom (meistens 13, 14, 15 oder 22) angeheftet. Diesen Zustand bezeichnet man als Translokations-Trisomie 21. Ein Stück ist also an einemChromo­som abgebrochen und wurde an ein anderes Chromosom angebaut. Bei der sogenann­ten Mosaik-Trisomie 21 findet das Nichtauseinanderweichen der Chromosomenpaare erst während der ersten Zellteilung nach der Befruchtung statt. Der Mensch mit einer Mosaik-Trisomie 21 weist sowohl Körperzellen mit der normalen Chromoso­menzahl von 46, als auch Zellen mit 47 Chromosomen auf. Das erklärt, warum die Symptomatik bei einer Mosaik-Trisomie 21 milder ausge­prägtist. Diese Menschen haben ein größeres Förderpotential als die Menschen mit einer Translokations-Tri­somie 21 oder einer freien Trisomie 21.

Diagnostisch kann durch eine ärztliche Untersuchung festgestellt werden, um wel­che Art der Trisomie 21 es sich handelt. Das geschieht durch eine Chromoso­menanalyse aus Lymphozyten des Blutes.

Menschen mit Down-Syndrom haben typische körperliche Merkmale. Hier soll nur erwähnt werden, daß sie eine Muskelschwäche haben, daß sie langsamer wachsen und eine nur geringe Körpergröße erreichen. Nach der Pubertät ist eine Neigung zus tarker Gewichtszunahme typisch. In 40 % bis 60 % treten verschiedenartige Herzfehler auf. Bei 10 % der Trisomie 21 -Erkrankten sind Anomalien des Verdau­ungstraktesfeststellbar. Die Fehlfunktion der Schilddrüse kommt gehäuft vor. Durch Abweichungen im Immunsystem kommt es häufig zu Infekten der oberen Luftwege und zur Mittelohrentzündung. Viele haben auch Sehstörungen. Schwer­hörigkeit kann dieFolge der häufigen Mittelohrentzündung sein. Leukämien kom­men etwas häufiger vor als bei Menschen ohne Down-Syndrom. Auch die Ent­wicklung der Menschen mit Down-Syndrom verläuft insgesamt verzögert. Das wird deutlich bei derSprachentwicklung, aber auch bei der motorischen Ent­wicklung. Die intellektu­ellenFähigkeiten sind vermindert, wobei der Grad - je nach Chromosomenstörung - sehr variabel ist. Nur ein geringer Teil der Men­schen mit Down-Syndrom ists chwergradig geistig behindert (weniger als 10 %).

Die vielen körperlichen Einschränkungen gebieten auf jeden Fall, den Behin­der­ten mit einer Trisomie 21 medizinisch besonders sorgfältig zu betreuen.

4.1.2     Martin-Bell-Syndrom / fragiles X-Syndrom

Das fragile X-Syndrom (Martin-Bell-Syndrom) ist neben der Trisomie 21 eine der häufigsten Ursachen für eine genetisch bedingte geistige Behinderung und be­trifft vor allem das männliche Geschlecht. Im weiblichen Geschlecht ist diese genetisch bedingte Störung wesentlich milder oder gar nicht ausgeprägt. Das Martin-Bell-Syndrom wird durch eine Veränderung (Mutation) in einem Gen des X-Chromosoms verursacht. Bei dieser Mutation handelt es sich meist um die Verlängerung eines DNA-Abschnitts, der aus Wiederholungen einer Dreiergrup­pen von DNA-Bausteinen gekennzeichnet ist. Durch das fragile X-Syndrom fehlt ein wichtiges Protein in allen oder in einem hohen Anteil der Körperzellen, das für die Entwicklung notwendig ist.

Das Marker-X-Syndrom äußert sich in einer unterschiedlich starken Minderbe­ga­bung, die von Lernstörungen bis hin zu einer schweren geistigen Behinderung rei­chen kann. Im Kindesalter stehen eine geistige Entwicklungsstörung, Sprech- und Sprachstörungen und häufig ein hyperaktives Verhalten im Vordergrund. Im Jugend- und Erwachsenenalter können sich bestimmte körperliche Merkmale wie ein langes Gesicht, ein großes Kinn, große abstehende Ohren und große Hoden zeigen. Die Intelligenzminderung nimmt mit dem Alter zu. Die Bezeichnung "fra­giles X-Syn­drom“ leitet sich von fragilen, also brüchigen X-Chromosomen ab. Genetisch ver­wandt ist das fragile X-Syndrom mit anderen Erkrankungen wie beispielsweise der Chorea Huntington oder der Friedreichischen Ataxie. Frauen sind deshalb generell weniger stark betroffen, weil sie über zwei Chromosomen als Geschlechtschromo­somen verfügen und somit das jeweils nicht mutierte X-Chromosom den Defekt des anderen in einem gewissen Maße ausgleichen kann. Im Gegensatz dazu besitzt be­kanntlich der Mann als Geschlechtschromosom nur ein X-Chromosom (neben einem Y-Chromosom). Daher ist eine Vollmutation bei einer männlichen Person immer von der Mutter weitergegeben. Grundsätzlich kann je­dochdiese Mutation von beiden Geschlechtern weitergegeben werden. Die Um­wandlung eines prämutierten Defekts zur Vollmutation geschieht ausschließlich bei einer mütterlichen Vererbung.

Das fragile X-Syndrom ist eine, wie oben bereits betont, der häufigsten Formen der genetisch bedingten geistigen Behinderung. Die Häufigkeit wird mit 1 : 4.000 für Männer und mit 1 : 8.000 für Frauen angegeben.

Das Hauptmerkmal des fragilen X-Syndroms ist neben den körperlichen Defekten insbesondere eine Intelligenzminderung. Die Art der geistigen Entwicklungsstö­rungreicht von einem noch grenzwertigen IQ von einer allgemeinen Lernbehinde­rungbis hin zu einer schweren geistigen Behinderung. Die Intelligenzminderung prägt sich dabei mit dem Alter stärker aus. Sprech- und Sprachstörungen sind dabei sehr häu­fig. Das Lernen ist durch Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstö­rung beeinträch­tigt, wobei die Lernprobleme beim Rechnen am stärksten ausge­prägt sind. Auch ein autistisches Verhalten ist häufig zu beobachten. Neben diesen schon geschilderten Symptomen wird auch häufig eine Bindegewebs­schwäche in Form einer Gelenk­schlaffheit beobachtet.

-        Es ist wichtig, Menschen mit einem fragilenX-Syndrom frühzeitig intensiv zu trainieren und damit einem vorzeitigen Abbau zuvorzukommen.

-        Die Schwierigkeiten in den geistigen Leistungen sind besonders durch die man­gelnde Aufmerksamkeitsfokussierung verursacht, dieWahrnehmung ist häufig recht gut. Daraus ergeben sich oft Schwierigkeiten bei der Aufgaben­unterwei­sung.

-        Durch die Variabilität der Entwicklungsstörungen gibt es ein großes Lernpo­ten­tial bei einigen Menschen mit einem fragilen X-Syndrom. Dieses sollte genau er­mittelt werden.

-        Im Vordergrund steht frühzeitig eine Logopädie und insbesondere Ergothe­rapie, die bei Menschen mit einem fragilen X-Syndrom besonders eingesetzt werden sollte.

4.1.3  Phenylketonorie

Stoffwechselstörungen gehören zu den häufigsten Ursachen für eine geistige Behinderung, wie die Phenylketonorie. Die Phenylketonorie ist eine autosomal-re­zessive Stoffwechselerkrankung. Dabei ist ein Gen auf dem langen Arm des Chromosom 12 mutiert. Unter autosomal-rezessiv ist folgendes zu verstehen: das menschliche Erbgut ist in normalen Körperzellen auf 46 Chromosomen ver­teilt. Davon sind die Chromosomen 1 - 22 sogenannte Autosome, die jeweils zweifach vorhanden sind, also insgesamt sind es 44 Chromosomen. Zudem gibt es noch zwei Chromosomen, die das Geschlecht des Menschen bestimmen. Frauen besitzen bekanntlich das X-Chromosom zweifach, Männer ein X- und ein Y- Chromosom. Das gesamte Erbgut, mit Ausnahme der Geschlechtschromoso­men bei Männern, ist somit doppelt vorhanden. Kommt es nun zu einer Mutation eines Gens oder wird ein mutiertes Gen von den Vorfahren geerbt, gibt es nor­malerweise noch eine gesunde Kopie auf dem zweiten Autosom. Sofern ein mu­tiertes und ein nicht-mutiertes Chromosom nicht zu einer Erkrankung der be­treffenden Person führt, liegt eine rezessive Erbanlage vor.

Von einer dominan­ten Erbanlagespricht man, sofern bei Vorliegen bereits eines mutierten Chro­mosoms die Person erkrankt. Zeugen ein gesunder Vater und eine gesunde Mut­ter mit jeweils einem mutierten Chromosom ein Kind, so besitzt dies eine 25 %ige Wahrscheinlichkeit, zwei mutierte Chromosome zu erhalten und damit zu erkranken.

Bei der Phenylketonorie fehlt die Bildung einer bestimmten grundlegenden Ami­nosäure. Diese Aminosäure wird nicht umgewandelt (das Phenyllalanin zu Tyrosin). Der Hauptgrund für die schwerwiegenden Folgen der PKU ist primär in der weit über das Normalmaß hinausgehenden Menge dieser Ami­nosäure, nämlich der Phenyl­lalanin, zu sehen, das in diesem Übermaß weitgehend ne­gative Folgen auf die Bildung des Gehirns besitzt.

Die Wahrscheinlichkeit, an Phenylketonorie zu erkranken, liegt etwa bei 1:10.000 bis 1:15.000. Bei 10.000 bis 15.000 Geburten leidet also ein Kind an dieserKrank­heit.

Unbehandelte Kinder zeigen durch diesen Aminosäurendefekt schwere geistige Ein­bußen,epileptische Anfälle, Hypertonie der Muskeln, Hirnkleinwuchs, Pigment­stö­rungen auf der Haut, ekzemähnliche Hautveränderungen, allgemeine Übererreg­bar­keit und einen unangenehmen Geruch (riecht nach Mäusekot).

Heute gilt als recht erfolgreiche Therapie im Kindesalter eine Spezialdiät mit phe­nyllalaninarmer Kost. Diese Diät muß mindestens bis zur Pubertät streng eingehalten werden. Ob sie lebenslang genommen werden muß, ist zurzeit noch strittig und au­ßerdem kaum durchführbar.

4.2    Krankheitsstörungsmodelle

4.2.1     Allgemeines Modell

Die Lebenshilfe für das geistig behinderte Kind in Marburg hält eine geistige Be­hinderung nicht für eine Krankheit. Die geistige Behinderung als Krankheit zu be­zeichnen hat danach bestimmte Nachteile, wie z. B. Stigmatisierungsprozesse mit Ausgrenzung, ein einseitiges Krankheitskonzept und eine Fixierung auf Krankheit statt auf Ressourcen bzw. Möglichkeiten der Bewältigung.

Ob man nun die geistige Behinderung als Krankheit oder als Störung bezeichnet, die Gegnerschaft zu dem Begriff „geistige Behinderung als krankhaft“ bringt uns nicht weiter, da in der Tat - wie oben erläutert - die geistige Behinderung oft die Folge von eindeutig krankhaften Zu­ständen ist. In der Literatur wird deshalb der Begriff „Behinderung“ als Endzu­stand bezeichnet. Geistige Behinderung bezeichnet also einen Zustand, der durch Störungen des Gehirns verursacht und der nicht mehr verändert werden kann.

Da­mit wären wir beim Problem des Krankheitsmodells. Geistige Behinderung wird ge­kennzeichnet durch multifaktorielle Ursachen, einen variablen Verlauf und auchVeränderungen, die durch psychosoziale Einflüsse in ihrer Ausgestaltung bestimmt wird. Die multifaktoriellen Ursachen von Störungen, ihr variabler Verlauf und ihre Beeinflussung von sozialen Faktoren hat das ursprüngliche Krankheitsmodell der Psychiatrie in eine Krise getrieben. Dies führte zur Ablösung der sogenannten typologischen durch eine operationalisierte Diagnostik.

Operationalisierte Diagno­stik bedeutet, bestimmte Kriterien zu entwickeln, ab wann bei einem Phänomen von einer Störung gesprochen werdenkann. Bei der geistigen Behinderung sind dies die Einbußen in der Intelligenz und in der Anpassungsfähigkeit.

Grundlage vieler Krankheitsdefinitionen ist das Kausalitätsmodell. In diesem Modell wird die Krankheit / Störung direkt auf den Einfluß eines definierten Faktors zu­rückgeführt, der damit zur unabdingbaren Voraussetzung für ihre Entstehung wird.

Im engeren Sinne können nur sehr wenige Erkrankungen auf eine einfache Kausalität zurückgeführt werden, wie beispielsweise die PKU bei der geistigen Behinderung. Die geistige Behinderung an sich hat aber, wie bereits erwähnt, viele Entstehungs­bedingungen ganz verschiedener Art. Neben dem Anpassungsmodell, nach dem im Rahmen einer Erkrankung die Anpassungsfähigkeit des Menschen an seine Umwelt entgleist, beherrscht heute das sogenannte „Streßmodell“ die Krankheitsmodelle. Dieses Modell kann am umfassendsten zu Entstehungsbedingungen einer geistigen Behinderung beitragen.

4.2.2     Das Vulnerabilitäts-Streß-Modell

Die Evolution hat den Menschen viele Werkzeuge mitgegeben, damit sie besser mit bedrohlichen Situationen fertig werden, z. B. wenn eine Gefahrensituation entsteht: sofort aktiviert sich der Organismus z. B. mit schnellerem Herzschlag und höherer Muskelspannung. Auf jeden bedrohlichen oder belastenden Umstand reagiert der Körper mit einer Streßantwort, die vom Gehirn ausgeht. Dabei gehen zugleich Mit­teilungen an das Immunsystem, das anders als das Nervensystem ein Netzwerk ohne obere Instanz ist und vielfältig auf gefährliche Stoffe, eindringende Mikroorganis­men und geschädigte oder entartete körpereigene Zellen reagieren kann.

Streß bezeichnet zum einen Faktoren, die eine Überforderung verursachen, also dauernder Lärm beispielsweise, Zeitdruck oder Angst vor Kündigung. Zum anderen meint es den durch diese Einflüsse ausgelösten angespannten Zustand, der mit einer Reihe von körperlichen Reaktionen verknüpft ist. In der Streßforschung werden zur genauen Unterscheidung der Bedeutung häufig zwei Begriffspaare verwendet. Mit Streß ist die Reaktion des Organismus gemeint, alternativ wird der Begriff Streß­reaktionen gebraucht. Die äußeren Einflüsse werden hingegen als Stressoren oder stressogene Faktoren bezeichnet.

Ander Entstehung von Streß sind Organe im gesamten Körper beteiligt. Steuerzen­trale ist die Hypophyse im Gehirn, die ihre Signale über Nerven wie den Vagus und verschiedene Hormone in den Körper schicken. Eins der wichtigsten Hormone ist dabei das bekannte ACTH, das Adrinocortikotrophe Hormon. Dieses Hormon akti­viert Enzyme im Fettstoffwechsel und trägt zur Antwort auf den Streß bei. Die Streßsignale, übermittelt durch verschiedene Hormone, eins davon ist ja dasACTH, ändern den physiologischen Zustand zahlreicher Organe wie Herz, Magen und Darm sowie Muskeln, um nur einige zu nennen. Auch das Fortpflanzungssystem ist betrof­fen. Eine wichtige Zwischenstation im Körper ist die Rinde der Nebenniere. Dort werden Hormone freigesetzt, die Stoffwechsel und Immunsystem modulieren. Eine ganze Reihe von Strukturen des zentralen Nervensystems spielen bei der Streß­reaktion eine Rolle. Während der Hypthalamus die Regie führt, führen andere Be­reiche die Aktionen aus.

Die Hypophyse ist das Bindeglied zu den Nebennieren, der Hypothalamus ist eine kleine Gewebezone mit einem großen Auf­gabenbereich. Er hilft, automatische Körpervorgänge wie Verdauung und Urinpro­duktion zu steuern, und erzeugt elementare Triebe wieH unger, Durst und sexuelles Verlangen. Durch die Verbindung mit der Hypophyse (Hirnhangdrüse) steuert er die Absonderung von Hormonen bei der Streßabwehr.

Jetzt kommen wir wieder zum Gehirnmodell (siehe oben). Der Hypothalamus liegt imMittelhirn. Im Hypothalamus wird auch das wichtigste Streßhormon, das CRH, dasCortikotro­phin-release-Hormon gebildet. Das CRH regt die Freisetzung von ACTH aus den Hypo­physenvorderlappen an. Es ist ein zentrales Hormon der Streßantwort.

Ein weiteres, drittes, wichtiges Hormon ist das Vaso­pressin (ADH). Es stimuliert eben­falls die Freisetzung von ACTH aus dem Hypophy­senvorderlappen.

Wie funktioniert nun eine Streßantwort? Der Hypothalamus bildet die Hormone CRH und Vasopressin. CRH gelangt über ein Voradersystem in die Hypophyse, die daraufhindas Hormon ACTH ins Blut entläßt. ACTH regt die Nebenniere an, Gluco­kortikoide abzugeben. Diese erhöhen den Blutzuckerspiegel und versetzen den Kör­per in Alarmbereitschaft. Über negative Rückkoppelung  reduzie­rendie Glucokortikoide im Hypothalamus die Ausschüttung von CRH, in der Hypo­physedie von ACTH. Das Endglied der Streßkette reguliert sich so selbst und kann die Streßreaktion stoppen. Bei akutem Streß wird neben CRH Vasopressin freige­setzt, das die Nebenniere zusätzlich aktiviert.

Unseren Vorfahren rettete akuter Streß das Leben. Moderner Streß macht jedoch häufig krank und führt besonders bei psychischen und auch bei geistig behinderten Menschen zu einer Verschlimmerung ihrer Störung.

Was macht den Streß so ge­fährlich? Die besondere Aktivierung ist vom Organismus als Ausnahmereaktion vor­gesehen. Bei geistig Behinderten wie auch bei psychisch Behinderten ist die be­sondere Streßaktivierung nicht mehr eine Ausnahmereaktion; sie findet aufgrund der Überforderung ständig statt. Damit sich jedoch alle beteiligten Organe von dem Streßkraftakt regenerieren können, müßte eigentlich das Streßsystem rasch wieder zurückgefahren werden. Dies geschieht aber bei Dauerstreß nicht. Es wird immer zu viel CRH im Gehirn übermäßig aktiviert. So haben viele Menschen mit Be­hinderung zu viel Streßhormone im Blut. Dies führt zu einer Verschlimmerung ihrer Störungen, beispielsweise auch zu Depressionen.

Erkenntnisse der Streßforschung flossen mit in das in der Schizophrenieforschung entwickelte Vulnerabilitäts-Streß-Modell mit ein. Dies wird in den letzten Jahren auch zur Erklärung des Auftretens verschiedener Störungen bei geistig behinder­ten Menschen verwendet.

Eine der Aussagen des Vulnerabilitäts-Streß-Modells ist, daß Menschen mit Einschränkungen in biologischen, psychischen und / oder sozialen Bereichen ihre Grenzen erreicht haben, die für sie das Risiko erhöhen,bei akuter Belastung stärker zu reagieren und ihre Störung zu verschlimmern. Es kann eine Vulnerabilität, also eine angeborene Empfindlichkeit, auch erworben werden. Vulne­rabilität allein kann schon ausreichen, um eine psychische Störung zusätzlich aus­zulösen.

Es kommt also darauf an, bei Menschen mit geistiger Behinderung, als auch mit psychischer Behinderung Möglichkeiten zu finden, mit den Belastungen fertig zu werden. Generell muß gefordert werden, die Belastungen für Menschen mit Behin­derungen möglichst klein zu halten, sie überschaubar zu gestalten und die Wider­standsfähigkeit des Menschen mit einer Behinderung zu erhöhen. Dies geschieht durch eine ganze Reihe von therapeutischen Verfahren.

Teil II - Geistige Behinderung und Abhängigkeit (Sucht)

1. Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen

Cerebral, also auf das Gehirn wirkender Genuß von Rauschmittel und Medikamente kön­nen auf verschiedene Weise gefährlich sein oder schädigend wirken - entweder bei akuter Vergiftung (Rauschzustände, mitunter kompliziert durch hochgradige Enthem­mung, per­sönlichkeitsfremde Handlungen mit nachfolgender Amnesie), durch Abusus, d. h. einen schädlichen Gebrauch, der zu körperlichen oder psychischen Erkrankungen führt, oder durch Abhängigkeit, wenn ihr Konsum für den Betroffenen so wichtig wird, daß er alle an­deren Verhaltensweisen, die ihm früher wichtig waren, vernachlässigt. Der starke,gele­gentlich übermächtige Wunsch, Substanzen oder Medikamente, Alko­hol oder Tabak zu konsumieren, führt zu Kontrollverlust, zu körperlichen und seeli­schen Entzugssymptomen bis hin zu deliranten Störungen psychotischen Ausmaßes, und der Abhängige bedarf zu­nehmend höherer Dosen, um sich im Gleichgewicht zu halten. Dabei werden andere Ver­gnügen oder Interessen immer mehr vernachlässigt.

Auf Empfehlung der WHO wird seit einigen Jahren der vieldeutige Begriff der „Sucht“ durch den der „Abhängigkeit“ ersetzt. Man unterscheidet allgemein heute substanzgebundene und ungebundene Formen (Sex, Fernsehen, Arbeit, Spielsucht u.v.a.m.).

Nebender unterschiedlichen „Suchtpotenz“ der jeweils konsumierten Substanz oder derzur Befindlichkeitsverbesserung eingesetzten Aktivität, sind bei der Entstehungeiner Ab­hängigkeit auch die Haltung der Gesellschaft sowie vor allem individuelle Fak­toren von Belang. Häufig verdeckt ein Abusus eine aus einer Persönlichkeits- oder neu­rotischen Stö­rung entstehenden, oft auch sozialbedingte Depressivität, Kontaktangst oder Frustra­tionstoleranz. Insbesonderewird immer wieder auf das angstreduzie­rende Potential des Al­koholshingewiesen, das in der Lage ist, bei kontaktgestörten Menschen die soziale  verbessern. Obwohl der Forschung im Be­reich der Behandlung von Sucht­kranken mittlerweile sehr viel Aufmerksamkeit ge­schenkt wird, ist der Personenkreis der Menschen mit geistiger Behinderung bei die­ser Problematik kaum berücksichtigt. Betrach­tet man bei der personenbezogenen Hil­fegestaltung die Prinzipien „Selbsthilfe vor Fremd­hilfe“, „Ambulant vor stationär“, „Wohnortnahvor Wohnortfern“ als handlungsleitend, so sind Menschen mit geistiger Behinderung deutlich unterversorgt.

Bei der Suche nach Literatur im Bereich der Suchtproblematik bei Menschen mit gei­stiger Behinderung stößt man unmittelbar an Grenzen. Die meisten Studien über gei­stigbehin­derte Menschen ergaben jedoch, daß sie unterdurchschnittlich unter Alko­hol- und Dro­genabhängigkeit zu leiden haben. Bei der Untersuchung der weiteren Ent­wicklung entlas­sender Langzeitpatienten mit geistiger Behinderung stellten die For­scher auch keinen ver­stärkten Gebrauch von Genuß - oder Suchtmitteln fest. Allerdings nimmt die Gefährdung von Menschen mit geistiger Behinderung im genauen Maße ihrer Integration in die Gesell­schaft zweifelsohne zu.

Bei Menschen mit geistiger Behinderung findet man im Zusammenhang mit einer Suchter­krankung vielfach Verhaltensweisen wie z. B. Regelverstöße, aggressives Ver­halten, Streitsucht, depressiver Rückzug oder Delinquenz, die das Zusammenleben er­schweren.

Die Suchterkrankung bei Menschen mit geistiger Behinderung ist kein Symptom der geisti­gen Behinderung, sondern eine eigenständige Erkrankung, die demzufolge nicht mit dem „normalen“ Betreuungsaufwand adäquat versorgt werden kann. Dennoch führt die Doppel­diagnose geistige Behinderung und Abhängigkeit zuspezifischen Bedingun­gen, welche sowohl die Genese der Erkrankung als auch deren Prävention und Therapie so entschei­dend beeinflussen, daß sie nicht mit den traditionellen suchttherapeu­tischen und präventi­ven Maßnahmen behandelt werden kann.

Zwar haben Menschen mit geistiger Behinderung die gleichen Wünsche, Sehnsüchte und Hoffnungen und eben auch Sorgen, sie können auch Probleme und Krankheiten entwickeln wie bei Menschen ohne Behinderung. Dennoch entsteht bei Menschen mit geistiger Behinderung durch real gegebene Einschränkungen in vielen Be­reichen ein hoher Bedarf an pädagogisch-psy­chologischer Betreuung. Dabei sind die Be­treuer sehr anfällig für eine emotionale Ab­hängigkeit im Sinne eines co-therapeutischen Verhaltens. Co-therapeutisches Verhal­ten entsteht durch eine starke emotionale Bindung zwischen dem Arbeitspädagogen und dem Menschen mit geistiger Behinderung. Durch das „Verständnis“ für die Sucht werden Lösungen häufig verhindert.

Diese Faktoren beeinflussen auch die Genese, Symptomatik und den Verlauf von psy­chi­schen Auffälligkeiten zum Teil in erheblichem Maße, wie epidemiologische Unter­suchungen zeigen, die von einer mehr als doppelt so hohen Prävalenz (neue Erkran­kungsrate) psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung als bei nichtbehinderten Menschen ausgehen. Neben der strukturellen Veränderung des Ge­hirnssind es auch die Besonderheiten in der Betreu­ung, die diese hohe Prävalenz psy­chischerStörungen erklärt.

Wir finden bei suchtkranken Menschen mit geistiger Behinderung häufig in allen drei Berei­chen (Mensch, Suchtmittel und Milieu) eine spezifische Verschärfung dieser Be­dingungen vor, u. a. durch folgende psychosoziale Belastungsfaktoren (Stressoren):

-       Frühkindlichenarzißtische Störungen aufgrund mangelnder oder fehlender Zuwen­dung mit schwerwiegenden Folgen für die Herausbildung eines Identitäts- und Selbstwertge­fühls.

-       Mangelnde oder fehlende Kompensationsmöglichkeiten aufgrund intellektueller oder emotionalerEinschränkungen.

-       Mangelnde oder fehlende Entwicklung von Möglichkeiten der Selbstbestimmung.

-       Mangelnde oder fehlende soziale Integration.

Die Betreuung von Menschen mit geistiger Behinderung mit Abhängigkeit ist an die Bedin­gungen der multimotivationalen Intervention gekoppelt, wie dies auch beiMen­schen ohne gei­stige Behinderung der Fall ist. Hier sind die individuellen Voraus­setzungen, wie Erkennen der Selbstverantwortung, Anerkennung der Hilfsbedürftig­keit, Fähigkeit der Selbstinstruk­tion, Denkbarkeit dieser Veränderung und hoher Selbstwirksamkeitserwartung, wichtig. So kann eine Selbstidentifikation als Voraus­setzung der Introspektionsfähigkeit erst auf der Basis der Entwicklung bestimmter Gehirnstrukturen einerseits und der Sicherheit früherer Bindungen in der vorher­gehenden Entwicklungsstufe andererseits entstehen - Voraus­setzungen, die bei Men­schen mit geistiger Behinderung häufig so nicht gegeben sind.

Weitere, erschwerende Bedingungen sind die an der Suchtgenese beteiligten frühkind­lichen Störungen der Persönlichkeitsentwicklung sowie die soziale Stigmatisierung, die Menschen mit geistiger Behinderung nicht selten ein Leben lang begleitet, ihr Selbst­konzept durch Fremdbestimmung, Bevormundung und auch durch Kränkung und Diskri­minierung ent­wertet und ihr Selbstwertgefühl beeinträchtigt und sie dadurch häufig ungleich stärker be­hindert, als sie das je von Geburt an waren.

Ihre intellektuellen und kommunikativen Einschränkungen sowie eine geringere Fru­stra­tionstoleranz machen für Menschen mit geistiger Behinderung die Hemmschwelle, eine tra­ditionelle Suchtberatungsstelle oder Selbsthilfestelle aufzusuchen, schier un­überwindbar. Dadurch wird ihnen häufig das Etikett „nicht therapiefähig“ angeheftet.

Unbewußte Motivationsprozesse sind nicht nur bei Menschen mit Behinderung vorran­gig gegenüber der bewußten Motivation, sie sind auch sehr resistent gegenüber Verän­derun­gen, und das ist der Punkt bei Menschen mit geistiger Behinderung, die häufig nicht über die notwendige Veränderungsbereitschaft verfügen. Das Suchtverhalten hat sich gewis­sermaßen in die Psyche eingebrannt. Häufig entsteht dadurch auch kein konstruktiver Lei­densdruck, und zwar deshalb, weil die objektiven ,gesellschaftlichen „Sachzwänge“ häufig fehlen (Berufsfähigkeit, Aufrechterhaltung einer Familie).

Nicht vergessen darf man, daß Menschen mit geistiger Behinderung im z. B. Trinken von Alkohol keine soziale Abwertung sehen, sondern genau das Gegenteil: eine Aufwertung der Menschen mit Behinderung im Sinne einer vollwertigen Teilnahme an den Ritualen des sozialen Milieus.

Angesichts der oben ausgeführten Argumente erscheinen die Begriffe „Selbstbe­stimmung“ und „Selbstverantwortung“ als leere Worthülsen und sind genau so wenig vorstellbar für den betreffenden Menschen, wie eine hohe Selbstwirksamkeitserwar­tung für ihn psychisch zu realisieren ist.

2. Neurobiologie der Abhängigkeit (Sucht)

Unter Drogen versteht man nachder Definition der WHO solche Stoffe, die eine di­rekte Einwirkung auf dasz entrale Nervensystem haben und bei deren Zufuhr sich ein als subjek­tiv angenehm empfundener Zustand einstellt oder ein als mangelhaft empfundener Zustand gemindert oder zum Verschwinden gebracht wird. Es kann sich dabei um Arzneimittel - häufig Betäubungsmittel - handeln, um legale Drogen wie Niko­tin, Koffein und Alkohol oder um illegale Drogen wie Heroin, Kokain etc.

Unter psychischer Abhängigkeit (Abhängigkeitssyndrom) versteht man ein starkes, nicht zu unterdrückendes Verlangen nach einer Substanz. Dieses Verlangen ist von einer typischen Empfindung begleitet, die man Craving nennt (intensives Verlangen).

Für die unterschiedlichen Substanzen mit Abhängigkeitspotential konnte gezeigt wer­den, daß ihr suchterzeugendes Potential auf zum Teil sehr ähnlichen Basisprozessen beruht. Dies gilt hinsichtlich der beteiligten neuroanatomischen Strukturen als auch der neuro­chemischen Mechanismen.

1954 wurde das sogenannte „Belohnungssystem“ des Gehirns entdeckt. Ratten hatte man beigebracht, eine bestimmte Region im Gehirn (Septumregion) durch eine Elek­trode selbst zu stimulieren. Die Tiere stimulierten sich bis zur Erschöpfung. Auch überwanden sie schmerzauslösende Barrieren, um die Selbststimulation durchzufüh­ren. Zudem vernach­lässigten sie die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Sexualität, Brut- und Körperpflege. Wenn der Strom abgestellt wurde und damit die Selbst­stimulation nicht mehr möglich war, liefen die Versuchstiere unruhig hin und her, was von den Beobachtern als „Prozession“ interpretiert wurde. Man nannte daraufhin die verschiedenen, auf diese Weise identifizierten Zentren des Gehirns gerne populärwis­senschaftlich „Lustzentren“ oder „Belohnungszen­tren“. Dies geht auf die naheliegende Annahme zurück, daß das Erleben der Versuchstiere durch einstarkes Lustgefühl ge­kennzeichnet ist, mit dem sie für das Hebeldrückenbelohnt werden. Verantwortlich für die „Lustzentren“ ist das Mesolimbische System.

Man ist sich heute relativ sicher, daß die suchterzeugende Wirkung von Drogen teils über eine direkte, teils über eine indirekte Beeinflussung dieses Belohnungssystems zustande kommt.

Seinen Ausgang nimmt das Mesolimbische System im Mittelhirn (Zeichnung siehe Internet), und zwar im sogenannten Ventralen Tekmentalen Areal (VTA). Von hier ziehen Bahnen über den lateralen Hypothalamus zum Nucleus Accumbens im Vorderhirn. Dieser steht wiederum in Verbindung mit der Amygdala (Sitz von Angst und Furcht).

Dieser Nucleus Accumbens hat sich für die Drogenwirkung als besonders bedeutsam erwiesen, wobei hier die soge­nannten dopaminären Synapsen eine herausragende Rolle spielen. Dopamin ist der be­herrschende Nervenbotenstoff in diesem System. Auch Serotonin und Noradrenalin spielen eine gewisse Rolle.

Werden Drogen genommen, ist dies gleichzeitig mit einer Aktivität dopaminärer Neu­ronen verbunden. Zahlreiche tierexperimentelle Befunde belegen in unmittelbarer Weise die Be­teiligung des Dopamins bei der Drogenwirkung. Das dopaminäre System hat nicht nur einen zentralen Stellenwert bei der Erklärung von Drogenwirkung und Abhängigkeitsent­wicklung, sondern auch als ein neuronales Korrelat von Belohnung. Bei Ratten konnte man zeigen, daß beim Verzehr von Nahrung ein deutlicher Anstieg der extrazellulären Dopaminkonzentration in dem bereits erwähnten Nucleus Accumbens eintrat.

Auch der Alkohol wirkt im Nucleus Accumbens. Wenn wir von Alkohol sprechen, meinen wir im allgemeinen Äthanol (Athylalkohol). Dieser Stoff besitzt eine narkotisierende Wirkung. Die hervorstechendste Wirkung des Alkohols ist zum einen eine Sedierung, die sich als dosisabhängige Dämpfung zentralnervöser Funktionen und Leistungen äußert (z. B. auch bei Ängsten), und zum anderen eine milde Euphorisierung. Alkohol ist auch ein mildes Analgetikum. Unter Alkoholeinfluß geht insbesondere die subjektiv empfundene Aversivität von Schmerzreizen zurück.

DieFolgen des chronischen Alkoholismus sind seit langem bekannt. Besonders bedroh­lich sind Leberschädigungen (Hepatitis, Fettleber, Leberzirrhose).

Alkohol beeinflußt auch Immunreaktionen negativ, indem er z. B. die Leukozytenfunk­tion verändert. Ebenso beeinträchtigt Alkohol die Sexualfunktion: akut mindert er die Bildung des Testosterons, langfristig führt Alkoholmißbrauch zum Rückgang der Libido, Schädigung des Hodengewebes und infolge dessen zu reduzierter Spermienbil­dung.

Insbesondere hat Alkohol neurobiologisch eine hemmende Wirkung, so daß Lernen und Gedächtnisprozesse beeinträchtigt werden. Auch beim Alkohol ist das bereits er­wähnte Mesolimbische Dopamin-System beteiligt. Bei Alkoholzufuhr nimmt die Dopa­minkonzentra­tion im Nucleus Accumbens zu. Aus neurobiologischer Sicht sind die Er­folgsaussichten einer Therapie des Alkoholismus relativ gering. Im Allgemeinen liegen sie unterstationärer Behandlung bei nur 50 %.

3.  Abhängigkeit - Drogen und geistige Behinderung

3.1. Alkohol und geistige Behinderung

Im Folgenden sollen die wichtigsten Drogen aufgezeigt werden.

Menschen mit geistiger Behinderung leiden weniger unter Alkoholismus wie Menschen ohne Behinderung. Dies wurde bereits erwähnt. Die Nachfrage nach Möglichkeiten der spezialisierten Alkoholtherapie für diesen Personenkreis war erstaunlich. Erfahrungen im Rahmen der Suchtfachklinik Oldenburger Land, Abteilung „To Huus“ zeigten, daß es durch­aus einen Bedarf in der Behandlung von alkoholabhängigen Menschen mit geisti­ger Behin­derung gibt.

Bei der Behandlung alkoholabhängiger Menschen mit geistiger Behinderung müssen vier Phasen berücksichtigt werden, die auch für Menschen ohne geistige Behinderung gel­ten:

-       Kontaktphase

-       Entgiftungsphase

-       Entwöhnungsphase

-       Nachsorgephase.

Betreuungsaspekte:

Insbesonderesind drei wichtige Elemente zu beachten:   

-        Offenheit

-        Konsequenz

-        Akzeptanz.

Um bei Menschen mit geistiger Behinderung eine wertschätzende, positive thera­peutische Beziehung aufbauen zu können, genügt die klassische Form der Therapie wegen derg eringen motivationalen Beständigkeit, der geringen Frustrationstoleranz sowie der erhöhten Hemmschwelle nicht, und dies gilt auch für alle anderen Abhän­gigkeiten. So müssen viele Übungen mit dem Menschen mit geistiger Behinderung eingeübt werden, sei es in Form von Geschichten und Märchen oder in Form von Rollenspielen oder konkreten verhaltenstherapeutischen Übungen.

Lösungsorientierte Fragen wie z. B. „Was könntest du stattdessen (nämlich statt zu trinken) tun?“ dürfen nicht nur aufgeführt, sie müssen buchstäblich aufgezeigt und eingeübt werden, etwa durch tagesstrukturierende Angebote. Manchmal ist es so­gar notwendig, bei Menschen mit geistiger Behinderung, deren Ich-Funktion einge­schränkt wird (wie z. B. die Impulskontrolle), diese Ich-Funktion zu ersetzen, insbe­sondere in sogenannten „Craving-Situationen“ (das sind die Momente eines intensi­ven Verlangens nach dem Suchtmittel) oder durch unterstützende Medikation (Campral). Die Verbindung zwischen der Einrichtung und eventuellersuchttherapeu­tischer Behandlung muß intensiver begleitet werden als bei nichtbehinderten Men­schen. Selbstbestimmtheit ist hier ohne Sinn.

Strukturelle Lösungsansätze in der Suchtberatung bei Menschen mit geistiger Be­hinderung sollten im Wesentlichen fünf Funktionen erfüllen (dies gilt auch für Fett­sucht oder Koffein):

1.    Sie sollten den Betroffenen und sein bisheriges soziales Umfeld nachhaltig von der beschriebenen Dynamik entlasten.

2.   Zusammen mit dem Betroffenen eine individuell angemessene Auswahl einer Entwöhnungsbehandlung treffen und ihn dorthin vermitteln.

3.   Eine intensive persönlich assistierende Begleitungdes Entwöhnungsprozesses gewährleisten.

4.   Die Aufrechterhaltung der Abstinenzmotivation in der Nachsorgephase ge­währleisten.

5.   Einen adäquaten Umgang mit der Rückfallproblematik gewährleisten.

3.2    Fettsucht (Adipositas)

3.2.1     Definition der Störung

Übergewicht und Adipositas sind definiert als eine Vermehrung des Körpergewich­tes durch eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfettan­teils. Eine Einteilung der Adipositas ist sinnvoll, um diejenigen Personen zu identifi­zieren, die ein erhöhtes Erkrankungs- und Todesrisiko haben, damit eine geeignete Therapiestrategie entwickelt werden kann. Die Klassifizierung der Adipositas er­folgt mit Hilfe des sogenannten „Körper-Masse-Index“ (Bodymaß - Index = BMI). Der BMI ist der Quozient aus Gewicht und dem Quadrat der Körpergröße. BMI = Gewicht in kg geteilt durch Größe im Quadrat (m) zum Quadrat.

Der Körper-Masse-Index wird in drei Bereiche eingeteilt. Der wünschenswerte Be­reich liegt zwischen 20 und 25 kg - m zum Quadrat. Im Bereich 25 bis 30 kg liegtÜbergewicht vor, welches bei Vorhandensein eines oder mehrerer Risikofaktoren weiterer medizinischer Kontrolle bedarf.

Im Bereich über 30 kg handelt es sich um ein starkes Übergewicht, welches einer Behandlung bedarf. Über 40 kg finden wir die Beschreibung einer extremen Fett­such (Grad 3).

Das Übergewicht wird bei Menschen mit geistiger Behinderung auch „die zweite Be­hinderung“g enannt. Neben den genetischen Faktoren spielt hier offensichtlich die mangelnde Bewältigung der Behinderung eine große Rolle. Bei Menschen mit geisti­ger Behinderung ist das Essen als Kompensation der geistigen Behinderung zu wer­ten. Hier kann das Essen als typische Ersatzbefriedigung bezeichnet werden.

Zwei Ursachen: Genetische Faktoren spielen für die Entstehung von Adipositas eine bedeutende Rolle. Nicht nur die Fettmasse, sondern auch die individuelle Gewichts­zunahme bei Überernährung bzw. die Gewichtsabnahme unte rReduktionsdiät wer­den durch genetische Faktoren wesentlich beeinflußt. Fast immer kann der überge­wichtige Mensch mit geistiger Behinderung als das Resultat eines Zusammenwirkens von Erbanlagen mit Umweltfaktoren wie übermäßiger, fettreicher Ernährung und Bewegungsmangel interpretiert werden. Solche Erbanlagen sind auch aus der Ent­wicklungsgeschichte des Menschen sinnvoll, stellten sie doch während des größten Teils der menschlichen Evolution einen Überlebensvorteil dar (Selektionsvorteil) und konnten so genetisch fixiert werden. Verschiedene Gene beeinflussen die Adi­positas, deshalb spricht man auch von einem polygenen Vererbungsmodus, der zudem der genetischen Ausstattung bei anderen Erkrankungen ähnelt, wie z. B. bei der Diabetes oder bei der arteriellen Hypertonie.

Krankhaftes Übergewicht kann die Lebenserwartung verkürzen. Sie ist damit als ein ernsthafter gesundheitlicher Risikofaktor anzusehen: Internistisch ist auf die Ge­fahr einer Bluthochdruckerkrankung und Herzkrankheiten sowie Diabetes und Schlagan­fällen hinzuweisen. Ausserdem findet man häufig auch eine Veränderungdes Fettstoffwechsels. Chirurgisch muss auf eine erhöhte Rate von Abszesbildung, In­fekten, Wundheilungsstörungen und Blutungen hingewiesen werden.

Während einer Narkosebehandlung wird ein erhöhtes Risiko genannt. Gynäkologisch gibt es Zu­sammenhänge zwischen einem erhöhten Korpuskarzinomrisiko und Übergewicht bei Frauen. Auch ist das Risiko, an einem Mamakarzinom zu erkranken, höher anzusetzen. Orthopädisch erwähnenswert sind besondere Risikoerkrankungen bei vor­zeitigem Gelenkverschleiß, Bandscheibenvorfällen und Lumbalgien. 

Im Gegensatz zu vielen anderen Erkrankungen kann das Übergewicht nicht ver­steckt werden. Deshalb kommt es immer wieder zu psychosozialen Komplikationen. Auch auf Zusammenhänge von Adipositas und psychischen Störungen insbesondere aus dem Bereich der Angststörungen, Depressionen bis hin zu Alkoholmissbrauch bei Män­nern wird immer wieder hingewiesen. Essen dient hier eindeutig zur Kom­pensa­tion dieser psychischen Störungen. Als besonders handlungs- und diagnoselei­tende Symptomatik erwies sich die bulimische Störung bei Frauen. Diese zeigen eine dop­pelte so hohe psychische Auffälligkeit als Frauen ohne Essanfälle.

3.2.2     Fallbeispiel

Frau X ist übergewichtig.

Man weiß heute einiges über die Verbindung zwischen körperlichen und persönlichen, psychodynamischen Faktoren.

Eine Sättigung entsteht durch ein komplexes Zusammenspiel zwischen Magen-Darm-Trakt und dem zentralen Nervensystem, denn die Dehnungsreize innerhalb des Magens bewirken eine Aktivierung bestimmter Bahnen, die Bereiche im Gehirn sti­mulieren (z. B. den Hypothalamus), die neben einem Sättigungsgefühl auch zu fol­gendem psychodynamischen Erleben führen: Entspannung, Freude, Zufriedenheit, Wohligkeit, etc.

Frau X hat gelernt, dass das Essen auf sie eine starke kognitive Wirkung hat: Sie fühlt sich dann einfach besser, insbesondere wenn sie sich depressiv,f rustriert oder überbelastet fühlt. Das Essen führt auch zu einer Verminderung der Selbst­wert­problematik und verleiht mehr Selbstsicherheit. Es liegt bei Frau X eine ge­ring entwickelte Toleranz vor, Enttäuschungen zu ertragen, kurzfristig zugunsten lang­fristiger Fortschritte auf etwas Angenehmes zuverzichten. Das Verhalten ist durch ein langjähriges Misserfolgslernen, auch durch vermutete misslungene Diät­versuche, verschärft worden.

Solange das Selbstsicherheitsgefühl durch die geistige Behinderung gegenüber „nor­malen Freunden und Freundinnen“ vermindert ist, bleibt der Blick auf das passive Verhalten „Essen“ gerichtet, „Probleme“ bleiben außen vor. Allerdings ist dieses Konzentrieren auf das Essen schon ein Stück soziales Rückzugsverhalten. Ohne Selbstbewusstsein muss Frau X zu der Überzeugung kommen, es allen rechtmachen zu müssen, kein Recht darauf zu haben eigene Wünsche, Bedürfnisse oder eine ei­gene Meinung zu äußern, sie hat Angst vor dem Verlust der Zuneigung Dritter, „normaler Menschen“. Da sie aber trotz dieses Verhaltens immer noch nicht das Ge­wünschte  (die totale Anerkennung) erreichen konnte und Misserfolge bei ihren Be­mühungen um soziale Anerkennung erfahren musste, zieht sie sich noch mehr auf das Essen zurück, sodass dieses Vermeidungslernen zur Einschränkung im Re­per­toire ihrer Problembewältigung führt, mit der Folge, dass Selbstverstärkung nur durch Nahrungszufuhr als einziger Verstärkerbleibt.

Diese Verhaltensstruktur führt zu einer ausgeprägten selektiven Wahrnehmung und zu einem Vorhandensein von Fertigkeiten zu Ausblendungvon Teilaspekten der Rea­lität, insbesondere von unangenehmen Teilaspekten. Übergewicht selbst als kein Problem wahrzunehmen setzt perfekt aufgebaute Strategien voraus, um an und für sich jeden sichtbaren Aspekt der Realität durch Nichtkenntnisnahme  gar nicht als Problem an sich herankommen zu lassen.

Entsprechende Gespräche mit Frau X haben in der Vergangenheit zu starken narzi­stisch geprägten Verhaltensweisen geführt, die durch eine hohe Kränkungsbe­reit­schaft bestimmt waren. Häufig kam es zu Vorwürfen „Ihr mögt mich nicht, ihr lehnt michab, ihr müsst mich immer nur kritisieren“.

In diesen Situationen wird das ganze Ausmaß des fehlenden Selbstwertgefühls deutlich. Ausblenden von Teilaspektender Realität erklärt auch häufig den geringen Erfolg sogenannter kognitiver Therapien, die annehmen, dass eine Kalorienverringerung vollständig beeinflussbar ist. Wenn jedoch das Essen bei Frau X zu einem zentralen Lebensinhalt geworden ist, sind reine kognitive Maßnahmen nicht erfolgreich .

Nicht vergessen darf man bei der psychosozialen Situation einer geistigBehinderten auch die häufigen Phasen von Langeweile, Stress oder Schuldgefühlen, die wiederum zu vermehrtem Essen führt und zu aufrechthalten Bedingung des gestörten Essverhaltens gezählt werden müs­sen (siehe unten).

Erleben:

Frau X erlebt sich so, dass sie angesichts ihrer Selbstwertproblematik und ihren Belastungen durch ihre Behinderung sich emotional entschädigen muss, indem sie das Essen in den Mittelpunkt ihres Bewältigungsverhaltens stellt. Teile der Rea­lität werden einfach ausgeblendet, um die negativen, psychosozialen Folgen abzu­blocken.

Bedingungen, die die Störungaufrechterhalten:

(siehe Psychodynamik). Bei einer Adipositastherapie sehen wir uns fast immer kon­frontiert mit überzogenen und/oder passiven Therapieerwartungen und einer ausge­prägten Neigung, die Verantwortung zu Veränderungen an den jeweiligen Betreuer abzugeben. Die schnelle Enttäuschbarkeit von Frau X ist eine weitere Bedin­gung, die die Störung aufrecht erhält. Unrealistische Ansprüche, mit normalen Men­schen umzugehen, gehören auch zu den Faktoren, die eine Therapie einschränken. Fol­gende Problembereich begleiten die Störung:

-                    passive Therapieerwartungen

-                    überzogene Veränderungsziele

-                    geringe Toleranz, Enttäuschungen zu ertragen

-                    Probleme, die Befriedigung                                             von                                      Bedürfnissen  aufzuschieben

-                    langjähriges Misserfolgslernen

-                    sozialer Rückzug

-                    Selbstwertprobleme

-                    eingeschränktes Repertoire der Problembewältigung

-                    gezügeltes Essverhalten, Störungen der Sättigungsregulation, verzögerter Sätti­gungsverlust, Störbarkeit des Essverhaltens durch situative, interne Reize.

3.2.3     Psychologische Grundsätze bei der Therapieund Betreuung der Fettsucht

Medikation:

Es gibt unter bestimmten Umständen eine Pharmakotherpaie der Adipositas. Für diese stehen grundsätzlich zwei Gruppen von Medikamenten zur Verfügung. Erstens dieim zentralen Nervensystem wirksamen Substanzen, die als Appetitzügler bzw. Sättigungsverstärker wirken und zweitens die im Darm wirksamen Assimilations­hemmer.

Die potentiellen Risiken einer Psychopharmakatherpaie sind zur Zeit wissenschaft­lich noch nicht endgültig und abschließend zu beurteilen. In diesem vorliegendenFalle wird eher davon abgeraten, Psychopharmaka zu nehmen.

Arbeitsplatz:

Adipositasführt zu einer Einschränkung der Informationsverarbeitung, d. h. zu Kon­zentrationsstörungen und zu einer verminderten Wachheit (Vigilanz). Zudem muss mit depressiven Stimmungen gerechnet werden.

Psychologisches Vorgehen:

Ein praxisnahes Training, dass langfristig und in dosierten Schritten zu einer Löschung ungünstiger Gewohnheiten führt und den Aufbau neuer optimierter Ver­haltensstrategien fördert, zielt nicht primär auf eine maximale Gewichtsab­nahme, sonder auf die Etablierung einer langfristigen Gewichtsstabilisierung. Dieses trifft auf Frau X in erhöhtem Maße zu. Sie kann lernen, dass sie dem Problem Über­ge­wicht nicht machtlos gegenüber steht. Deshalb müssen realistische Ziele ange­strebt werden, und zwar in folgende Phasen:

1)          Motivationsphase: Hier wird versucht, Frau X zugewinnen, mitzuarbeiten. Hier wird eine individuelle Gewichtsnorm(„Wohlfühlgewicht“) mit Frau X entwickelt.

2)         Selbstregulationstraining: Ziel dieserIntervention ist es, die Nahrungsauf­nahme aus den bislang bestehendenReiz-Reaktions-Koppelungen herauszu­lösen und sie dadurch unabhängig vonaffektiven und kognitiven Bedingungen neu zu strukturieren (z. B. durch einTagebuch des Essens).

3)         Diskriminationstraining: Hierbei lernt Frau X,interne Signale des Hungers und der Sättigung zu unterscheiden und ihreNahrungsaufnahme anhand die­ser Empfindung zu regulieren.

4)         Genusstraining: Das Genusstraining zielt auf dieFörderung der Genussfähig­keit beim Verzehr von Nahrungsmittel wie dieEntdeckung von Gefühlen und Gedan­ken, die die Nahrungsaufnahme begleiten. Eswird auch der Umgang mit „ver­botenen“ Lebensmitteln thematisiert.

5)         Training sozialer Kompetenzen: Hierbei wirdangemessen Kontaktfreude und Geselligkeit gefördert und Hilfestellung gegeben,soziales Rückzugsverhal­ten ab­zubauen. Hier gilt es, Kontakt undDurchsetzungsvermögen zu stei­gern, sowie den Umgang mit Kritik und Ablehnungzu meistern.

6)         Körperliche Aktivität: Die körperliche Aktivitätist von einer großen Bedeu­tung. Ziel des Bewegungstrainings ist dieVerbesserung der Gewichtserhal­tung nach einer Phase der Gewichtsreduktion. DieKombination aus Bewe­gungstherapie und Re­duktionskost ist einer alleinigenReduktionskost über­legen. Zudem steigert das Bewegungstraining bei Adipösendas Selbstver  ­trauen und vermindert Depressi­vität und Angst.

7)          Der Umgang mit Rückfällen soll während des Trainings be­reits geübt werden. So lernt Frau X stark risikobehaftete Situationen, die zu vermehrtem Essen führen könnten, rechtzeitig zu erkennen. Diese Ver­haltens­strategie nennt man „Reizkontrolle“. Bei der Reaktionskontrolle lernt sie, die Situa­tion, die sie zum Essen bringt, zu verlassen. Dabei wird Frau X durch alle Betreuungspersonen unterstützt.

Fettsucht tritt bei Menschen mit geistiger Behinderung als auch bei anderen Men­schen mit Depressionen, Ängsten oder psychosozialen Problemen auf.

3.3  Andere Drogen, Nikotin, Kaffee

Nikotin:

Nikotin gehört zweifellos zurK lasse der Substanzen mit suchterzeugendem Poten­tial. Tabakrauch und das darin enthaltene Nikotin sind die mit Abstand bedeutend­sten Umweltgifte.  Die typischen Vergiftungserscheinungen bestehen aus Kopf­schmerzen, Zittern, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Nikotin kann zu Uterusbe­wegungen führen und bei schwangeren Frauen einen Abort auslösen.

Raucherleiden etwa doppelt so häufig wie Nichtraucher an Erkrankungen der Ge­fäße. Die Arteriosklerose stellt sich bei Rauchern sehr viel früher ein als bei Nicht­rauchern und ist im Durchschnitt über alle Altersklassen hinweg etwa doppelt so hoch. Die Sterblichkeit bei Eintritt eines Herzinfarktes ist bis zu acht Mal so hoch wie bei Nichtrauchern. Nikotin fördert weiterhin Schlaganfälle und Raucherbeine, Magen- und Darmerkrankungen, Atemwegserkrankungen und Krebserkrankungen.

Die psychoaktive Wirkung des Nikotin ist auch bei Menschen mit geistiger Behinde­rung der entscheidende Grund für das Rauchen. Nikotin hat in niedrigen Dosen sti­mulierende Wirkung. Man kann sich vorstellen, daß Menschen mit geistiger Behinde­rung sich deshalb häufig damit aktivieren. Für die Aktivierung ist ein bestimmter Neurotransmitter verantwortlich, das Acethylcholin. Es entsteht dadurch ein Zu­stand erhöhter Aktivierung, aber auch Nervosität, Unruhe, aggressives Verhalten und Konzentrationsstörungen. Auch hier wird der bekannte Nucleus Accumbens vom Nikotin dazu gebracht, erhöht Dopamin und auch Serotonin auszuschütten.

Auch die Nikotinabhängigkeit ist bei Menschen mit geistiger Behinderung nicht so verbreitet wie bei Menschen ohne Behinderung. Sie verwenden das Nikotin / Rau­chen häufig - genauso wie Menschen ohne Behinderung - zur Aktivierung und auch aus sozialen Gründen. Die Behandlung der Nikotinabhängigkeit ist jedoch sehr schwierig. Raucherentwöhnungsprogramme, die auf der Basis der Nikotinsubstitu­tion gemeinsam mit verhaltenstherapeutischer Betreuung operieren, erreichen nur Erfolgsquoten von 20 bis 40 Prozent. Auch das seit dem Jahre 2000 in Deutschland verabreichte Siban, das zur Nikotinentwöhnung verfügbar ist, hat schwerwiegende Nebenwirkungen.

Koffein:

Koffein wird seit alters her als Auszug von Pflanzensamen bzw. Pflanzenteilen ge­wonnen, indem es in unterschiedlichen Konzentrationen vorliegt. Koffein wirkt auf das zentrale Nervensystem, die periphere Muskulatur, die Nieren und die Ge­fäßmuskulatur. Nach oraler Aufnahme erfolgt rasch die Resoption, und nach bereits wenigen Minuten setzt die Wirkung des Koffeins ein, die etwa fünf Stunden anhält.

Im Nervensystem steigert das Koffein die Aktivität der Neuronen, was Menschen mit geistiger Behinderung als leistungssteigernd empfinden. Geistige Arbeit wird besser bewältigt, die körperliche Arbeit wird erleichtert, wobei die Wirkungdes Koffeins auf die periphere Muskulatur verantwortlich sein kann. Weiterhin wirkt Koffein auch in milder Weise als Schmerzmittel. Es können durch erhöhte Magen­saftsekretion auch Hungergefühle zurücktreten. Außerdem kann Koffein durch die allgemeine Gefäßerweiterung bei einigen Migräne formen Linderung verschaffen. In einzelnen Fällen gibt es einen übermäßigen Gebrauch von Kaffee durch Menschen mit geistiger Behinderung. Die Wirkung zeigt sich dann in allgemeiner Unruhe und quälender Ratlosigkeit, allgemeiner Nervosität und ausgeprägter Schlaflosigkeit. Als Langzeitfolgen des hohen Koffeinkonsums sind Funktionsstörungen des Magen-Darm-Traktes und Schädigung des Herzens (erhöhtes Infarktrisiko) beschrieben worden.

Menschen mit geistiger Behinderung versuchen, sich durch Kaffee eindeutig zu ak­ti­vieren und länger in einem wachen Zustand zu bleiben. Es ist dies ein Mittel, gegen das nicht selten auftretende Antriebsmangelsyndrom.

Damit ist auch wiederum die sekundäre Eigenschaft des Genußmittels verdeutlicht, den Menschen mit geistiger Behinderung mit seiner Behinderung fertig werden zu lassen.

In den USA gibt es Studienergebnisse, denen zufolge geistig behinderte Menschen mit Hyperaktivität durch Koffeineingaben beruhigt werden können. Häufig hilft es auch gegen Kopfschmerzen, asthmatische Anfälle, Nikotin-, Morphin - undAlkohol­vergiftungen.

Exzessiven Gebrauch von Kaffee als Genuß- und Suchtmittel finden wir bei Men­schen mitgeistiger Behinderung nicht sehr häufig. Jedoch kann in Einzelfällen ein sehr exzessiver Mißbrauch beobachtet werden. Die Gründe für den Koffeinmiß­brauch sind dieselben Gründe, die auch zu Alkohol- und Nikotin- sowie anderen Süchtenführen, nämlich oft fehlende Selbstsicherheit, unzureichendes Selbstbe­wußtseinin einem instabilen Umfeld.

Übermäßiger Konsum von Koffein (100 mg pro Tag) führen zu Ratlosigkeit, Nervosi­tät, Erregung, Schlaflosigkeit, stärkerem Harnlassen und gastrointestinalen Be­schwerden. Weiterhin sind folgende Symptome beobachtet worden: Muskelzucken, weitschweifige Gedanken, Redefluß, Tachykardie (Herzrasen) und kardiale Arythmie sowie Perioden von Unerschöpfbarkeit und psychomotorische Agitiertheit. Mög­licherweise ist bei Menschen mit geistiger Behinderung, die rauchen oder auch Al­kohol zu sich nehmen, die Koffeinaufnahme erhöht. Längerfristige Abhängigkeit von Koffein führt neben Herzproblemen zu Blutdruckerhöhung und vor allen Dingen zu vermehrten Ängsten.

Dr. Klaus Gehling

Neuhaus, 1.2.2013